我国药品风险管理及措施初探

我国药品风险管理及措施初探

　人们在接受药物治疗时都希望药品安全有效，但药品的不良反应却常给人们带来许多麻烦和损失。药品不良反应是指合格药品在正常的用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。根据其定义，发生不良反应的药品是合格的、被正常使用的药品，“是药三分毒”，药物能治疗疾病，但也会对身体产生不良影响，威胁着人类的健康。权威部门发布的数据表明，我国不合理用药者占用药者的11%至26%，每年约有20万人死于药品不良反应。易发生药品不良反应的人群包括老年人、妇女、儿童及有肝脏、肾脏、神经系统、心血管系统疾病的患者。容易引发不良反应的药物中，以口服抗凝药、口服降糖药、抗生素类、抗心律失常和抗过敏药物为主。此外，药物越新，引起不良反应的可能性越大。
正常药品在合理使用过程中出现有害反应的情形，这就是现在我们所说的药品风险，现实证明公众必须树立强烈的“用药有风险”的意识，有效规避药品有害反应。药品风险管理(Risk Management)就是药物流行病学理念在药品监督管理层面上的最直接体现，是贯穿药品整个药品生命周期的一个持续过程。药品风险管理的核心在于进行利益与风险分析，并依据评估结果，对上市后药品采取召回、撤销、限制使用和修改说明书等处理手段，以保障公众合理用药。
一、我国的风险管理模式。无疑，药物在治病的同时，也非常容易引起药品不良反应，有的可能导致住院，有的药品不良反应来得太快，医务人员还来不及抢救就导致了患者死亡，目前出现的众多药品不良反应的危害应当引起人们对药品风险的认识、重视和警惕。
我国先后出台了药品生产、经营的一系列法律法规，对药品生产实行药品生产许可证和药品批准文号管理，对药品生产、经营企业实施GMP、GSP认证工作，药品生产企业必须按照GMP的要求生产药品，药品经营企业必须按照GSP的要求经营药品。我国对药品的不良反应实施报告制度，通过全国药品不良反应报告平台，在全国开展药品再评价工作，不断探索药品上市后监管的方式方法，在大规模人群中开展流行病学研究。通过不断总结和改进，我国的药品监督管理已初步了形成贯穿药品上市前后的安全监管机制。
根据药品批准上市的时间，药品的风险管理可分为两个阶段，一是药品上市前风险管理，二是药品上市后的风险管理。药品上市前风险主要体现在上市前研究上，通过药品的非临床试验和临床试验，如药理、毒理、规定范围的人体临床试验等，对审批药品进行审评，以确定是否用于人体及用于人体后的安全性；药品上市后风险管理就是我国已上市药品品种管理，根据《中华人民共和国药品管理法》，在我国对于发现或发生药品风险时可以采取的措施有：（1）暂停上市前研究和审批；（2）开展分析、评价，发起有关研究；（3）修改药品说明书；（4）限制使用；（5）进行质量抽验;（6）提高质量标准；（7）撤销批准文号或者进口药品注册证书；（8）通报违法药品广告。通过以上措施，有效规范了药品研究，建立了药品审评和注册审批制度。
值得一提的是国务院近期出台的《特别规定》明确指出，企业对药品实行召回制度，国家食品药品监督管理局日前在“关于贯彻落实〈国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定〉的实施意见》的通知”中明确指出，生产企业发现其生产的药品、医疗器械存在安全隐患，可能对人体健康和生命安全造成损害的，应当向社会公布有关信息，通知销售者停止销售，告知消费者停止使用，主动召回产品，并向药品监督管理部门报告；销售者应当立即停止销售该产品。销售者发现其销售的产品存在安全隐患，可能对人体健康和生命安全造成损害的，应当立即停止销售该产品，通知生产企业或者供货商，并向药品监督管理部门报告。药品、医疗器械召回管理办法由国家食品药品监督管理局制定。药品、医疗器械生产企业和销售者不履行《特别规定》第九条第一款规定义务的，由药品监督管理部门依照《特别规定》第九条第二款，责令生产企业召回产品、销售者停止销售，对生产企业并处货值金额3倍的罚款，对销售者并处1000元以上5万元以下的罚款；造成严重后果的，由原发证部门吊销许可证照。
以往药品出问题，都是以企业根据全球统一行动自愿召回，或有关部门实施行政命令进行勒令停止销售，但此时往往已给老百姓带来较大伤害。现在对存在缺陷或隐患的产品将被强制召回，对销售者发现其销售的产品存在安全隐患，应当立即停止销售该产品，通知生产企业或者供货商，并向药品监管部门报告。不主动召回的，由药品监管部门可以进行相应的处罚。近期国家食品药品监督管理局又出台了药品召回管理办法（征求意见稿），对药品、医疗器械的召回具体要求作出了细致的规定，这标志着我国医药行业史从未有过召回制度坚冰已被打破，我国的药品风险管理又进入了一个新的里程。
二、目前药品风险管理不足。药品上市后，不良反应信息接踵而来，如何对这些安全性方面的信息进行评价；如何快速进行应急反应，对风险性药品采取有效措施；正常药品发生的不良反应，药品生产企业、经营企业和药品使用单位都没有过错，患者的损失由谁索赔。这些问题都对我国药品安全机制提出新的课题。
我们首先来回看一下震惊全国的“齐二药”假药案，2006年5月3日,广东省食品药品监督管理局报告,发现部分患者使用齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液”后,出现严重不良反应事件。国家食品药品监督管理局对此高度重视,立即责成黑龙江省食品药品监督管理局暂停了该企业“亮菌甲素注射液”的生产,封存了库存药品。并派出调查组分赴黑龙江、广东等地进行调查,随后又赴江苏追踪调查生产原料的问题。经初步调查,该厂生产的“亮菌甲素注射液”为假药,其生产环节存在明显漏洞。为保证人民用药安全,国家食品药品监督管理局于5月11日发出紧急通知,在全国范围内停止销售和使用齐齐哈尔第二制药有限公司生产的所有药品,要求各地药监部门在本辖区范围内就地查封、扣押。近期10名受害人家属将药品使用者中山大学附属第三医院告上法庭，分别索赔，总数达2000万左右，其后法院对被告进行了追加，法院依申请或职权，把齐二药和两家药品经销企业广州金蘅源医药贸易有限公司、广东医药保健公司列为共同被告。中山大学附属第三医院按时上报了“亮菌甲素注射液”发生的不良反应，及时发现了齐齐哈尔第二制药有限公司的假药问题，但患者是在医院用药，顺理成章的将中山大学附属第三医院作为被告告上了法庭。这样的现实让许多医务人员都惧于上报药品不良反应，无论是医生还是医院，都无法承担药品不良反应产生的巨额赔偿。
法院虽然后来对被告进行了追加，但药品的使用者、经营者、生产者是否能真正承担起巨额赔偿，谁能真正对后果承担责任呢？药品不良反应本来就是一个无法预料的事，我认为无论哪一方都承担不起这种风险，这个责任需要我们建立有效的可控和补偿体制，防范于未然，才能从根本上保护患者和药品的生产、经营、使用者的利益。
1、对风险大的药品“控制”使用。药品的风险管理贯穿于药品研发、生产、流通、使用的各个环节，对于潜在风险大而临床又需要的品种如何管理显得尤为棘手。美国FDA在药品风险管理方面没有采取简单处理的态度如产品撤市，而是在能掌控的范围内，尽其所能为患者提供急需的药品，在流通及使用环节采取必要的监控措施将药品的使用风险降低到最低程度。对风险较大的品种限制使用。经过利益与风险评价，产品安全性隐患严重，但临床急需或没有更好的替代治疗，则应采取限制措施，如限制医生处方权（如当时反应停的管理措施）、限制流通渠道（如抗菌药物只能在医院销售）等。
2、建立药品不良事件的补偿机制。事实上，目前大多数药品不良反应的后果都由患者承受了。一般而言，若发生的药品不良反应较轻，患者可自愈或经简单治疗后可痊愈。但如果发生了较严重的药品不良反应，如致残、致脏器损伤、致死亡等，则将给患者及其家庭带来沉重打击。但药品真正出现了严重不良反应后，患者所产生的费用却不是使用单位或药品生产企业哪一方可能承受的。
可以借鉴国外经验，如日本政府从肠胃药奎诺仿(Chinoform) 引发的亚急性脊髓视神经症(简称斯蒙SMON病)和沙利窦迈（即反应停）这两起重大事件中吸取教训，于1979年10月依照《药品副作用救济基金法》，设立了药品不良反应救济基金组织，运行三大职能：一是药物不良救济职能，二是审查医药品与医疗器械的相关职能，三是确保药品安全职能。其中救济职能包括用药品生产企业的一部分利润作为准备金，支付健康护理所需的开支，给由药物不良反应或生化感染而致疾、致残的个人发放抚恤金；给由于使用血液制品而感染SMON病（亚急性脊髓视神经症）、携带HIV、患艾滋病的个人提供治疗所需的医疗补贴。
   根据我国的具体条件，可以成立药品不良反应受害者救助基金，由药品生产企业、经营企业和医疗机构按一定的利润比例出资，直接在税费或其他方式上进行扣除，用于救助那些因药品不良反应造成严重后果的患者。但救助范围不能包括应预见药品不良反应发生而没有预见，或没有采取有效预防措施而导致的事件，这种情况应由过错人承担后果。
  同时，国家应加大对药品不良反应研究的支持，以减少其发生率，保障人民用药安全有效。

作者：四川省泸州食品药品监督管理局：李守品  何秋燕

"对建立药品不良事件的补偿机制。可以借鉴国外经验，如日本政府从肠胃药奎诺仿(Chinoform) 引发的亚急性脊髓视神经症(简称斯蒙SMON病)和沙利窦迈（即反应停）这两起重大事件中吸取教训，于1979年10月依照《药品副作用救济基金法》，设立了药品不良反应救济基金组织······”有同感。可有药品生产企业同纳税一样缴纳，计入药品生产成本。