执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习

　　执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习

　　体格检查：测试项目共25项

　　检查“体检模特”或两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推)

　　试题编号1：血压(间接测量法)(18分)

　　(1)检查血压计(2分);

　　关健：先检查水银柱是否在“0”点。

　　(2)肘部置位正确(2分);

　　肘部置于心脏同一水平。

　　(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜(2分);

　　气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~3cm，肱 动脉表面。

　　(4)听诊器胸件放置部位正确(2分);

　　胸件置于肱动脉搏动处(不能塞在气袖下)。

　　(5) 测量过程流畅(2分);

　　向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

　　(6) 读数正确(6分);

　　考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。(如读数不正确酌情扣分)

　　(7) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录(报告)?(1分)

　　答：应记录为140-150/80-90mmhg

　　②肱动脉(测量血压时)的正确位置是什么?(坐、卧位)(1分)

　　答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。

　　③为什么听诊器头不能塞入袖下?(1分)

　　答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。

　　试题编号2：眼(眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查)(18分)

　　(1)眼球运动检查方法正确(4分);

　　检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30~40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。(呈“H”型)

　　(2)对光反射(间接、直接)检查方法正确(6分);

　　①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化(3分)。

　　②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射(3分)。

　　(3)眼球震颤检查方法正确(3分)。

　　告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。

　　(4)眼调节和辐辏反射(3分)。

　　告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。

　　(5) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①两侧瞳孔不等大(一侧缩小)有什么临床意义?(1分)

　　答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。

　　②两侧瞳孔(针尖瞳)说明什么问题?(1分)

　　答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。

　　③两眼辐辏功能不良(不能聚合)考虑什么?(1分)

　　答：动眼神经损害。

　　试题编号3：颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查(18分)

　　(1)颈部淋巴结检查(9分)

　　① 告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。(3分)

　　② 检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。(3分)

　　③ 检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。(3分)

　　(2)腋窝淋巴结检查(7分)

　　① 告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者手腕，将其前臂稍外展。(3分)

　　② 检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝5组淋巴结。(4分)

　　(3) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①发现淋巴结肿大应如何描述?(1分)

　　答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

　　②肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结?(1分)

　　答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群;乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。

　　③颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病?(1分)

　　答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。

　　试题编号4：锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、滑车上淋巴结检查(18分)

　　(1)锁骨上淋巴结检查(6分)

　　① 告之被检查者正确体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。(3分)

　　② 检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。(3分)

　　(2)腹股沟淋巴结检查(6分)

　　① 告之被检查者体位、姿势正确：被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧。(2分)

　　② 检查者手法正确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右腹股沟对比检查。(4分)

　　(3)滑车上淋巴结检查(6分)

　　① 左臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3—4cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。(2分)

　　② 右臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3—4cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。(2分)

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①腹股沟淋巴结肿大考虑什么?(1分)

　　答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤。

　　②滑车上淋巴结肿大常见于什么病?(1分)

　　答：非霍杰金淋巴瘤。

　　③发现淋巴结肿大应如何描述?(1分)

　　答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

　　试题编号5：甲状腺触诊、气管触诊(18分)

　　(1) 甲状腺触诊手法正确，并能正确表达其大小及性质(12分);

　　①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指(或站于受检者后面用示指)从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块(4分)。

　　②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。(4分)

　　③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。(4分)

　　(在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣2分)

　　能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等

　　(2)检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移(4分)。

　　检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

　　(3) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题?如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题?(1分)

　　答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。

　　②甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿?(1分)

　　答：因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别

　　③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变?(1分)

　　答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。

　　试题编号6：外周血管检查：颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查(18分)

　　(1)颈动脉搏动触诊(4分);

　　检查者以拇指置颈动脉搏动处(在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧)触之并比较两侧颈动脉搏动。

　　(2)毛细血管搏动征检查方法正确(4分);

　　毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

　　(3)水冲脉检查方法正确(4分);

　　检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。

　　(4)射枪音检查，操作正确(4分)。

　　枪击音：在外周较大动脉表面(常选择肱动脉或股动脉)，轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。

　　(5) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①为什么不能同时触诊两侧颈动脉?(1分)

　　答：晕厥。

　　②主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常?(1分)

　　答：枪击音。

　　③有水冲脉者应考虑什么问题?(1分)

　　答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血。

　　试题编号7：胸部视诊(提示：视诊内容与方法及胸部体表标志)(18分)

　　(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体表标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝(5分);

　　胸骨角(0.5分)、锁骨上窝(0.5分)、锁骨下窝(0.5分)、胸骨上窝(0.5分)、腋窝(0.5分)、锁骨中线(0.5分)、腋前线(0.5分)、腋中线(0.5分)、腋后线(0.5分)、肩胛下角线(0.5分)、肋间隙、肋脊角、剑突

　　(2)胸廓视诊(4分)

　　能口述提到正常胸(0.5分)、桶状胸(0.5分)、扁平胸(0.5分)、鸡胸(0.5分)、肋间隙增宽(0.5分)、肋间隙窄(0.5分)、乳房是否对称(0.5分)、脊柱形态(0.5分)。

　　(3)视诊呼吸运动的主要内容(7分)。

　　考生能口述：

　　① 呼吸频率：呼吸过速(1分)、呼吸过缓(1分)、呼吸深度变化(1分);

　　② 呼吸节律：潮式呼吸(1分)、间停呼吸(1分)、抑制呼吸(1分)、叹息样呼吸(1分)。

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变?(1分)

　　答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤;桶状胸见于肺气肿、慢阻肺

　　②正常呼吸频率是多少?呼吸频率增快考虑什么问题?(1分)

　　答：12-20次/分;呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰。

　　③什么是陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸?见于什么情况?(1分)

　　答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤。

　　试题编号8：胸(肺)部触诊(内容与方法)(7分)

　　(1)胸部(廓)扩张度双手触诊方法，姿势正确(5分);

　　前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。

　　(或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。)

　　(2)语音震颤触诊方法正确(6分);

　　①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音(3分)。

　　②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱(3分)。

　　(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法(5分)。

　　①操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部。(3分)

　　②考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及 胸膜摩擦感。(2分)

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么?(1分)

　　答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。

　　②一侧胸部语颤增强常见于什么病?(1分)

　　答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。

　　③一侧胸部语颤减弱常见于什么病?(1分)

　　答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核;大量胸腔积液、积气等。

　　试题编号9：胸(肺)部间接叩诊(内容与方法)(18分)

　　(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确(10分)

　　①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节(4分)。

　　②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。(6分)(无对比叩诊应酌情扣分)

　　(2)叩肺下界移动度(6分)。

　　① 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。(1分)

　　②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点(2分)。

　　③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。(2分)。

　　④ 患者屏气不宜过长。(1分)。

　　(3) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①肺部叩诊有几种方法?讲一下正确做法。(1分)

　　答：直接和间接叩诊。

　　②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病?还要做什么体检鉴别?(1分)

　　答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。

　　③肺下界移动度范围正常值是多少?减少说明什么问题?(1分)

　　答：6-8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。

　　试题编号10：胸部(肺)听诊(方法、内容顺序)(18分)

　　(1)听诊方法、顺序正确(8分);

　　①手持听诊器胸件手势正确。(1分)

　　② 听诊顺序正确。(7分)

　　听诊的顺序由肺尖开始，自上而下的(2分)、分别检查前胸部(1分)、侧胸部(1分)、背部(1分)，而且要在上下、左右对称部位进行对比(2分)。

　　(2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位(4分)

　　能讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音(2分)，能指出相应听诊部位(2分)

　　(3)考生口述在有肺部疾患人体身上可能听到哪些常见的附加音(4分)

　　湿罗音(1分)、干罗音(1分)、哮鸣音(1分)、管状呼吸音(1分)。

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①正常人肺部听诊有何正常变异?(1分)

　　②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变(体征)?(1分)

　　答：呼吸音减弱。

　　③大片状肺炎时该部听诊有何异常?(1分)

　　答：肺泡呼吸音增强。

　　试题编号11：心脏视诊(方法、内容——以口述为主，并能指出其相应部位)(18分)

　　(1)心脏视诊方法正确(4分);

　　①被检查者仰卧位(或卧位)正确暴露胸部。(2分)

　　②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。(2分)

　　(2)考生叙述心脏视诊主要内容(4分);

　　①观察心前区有无异常隆起与凹陷。(1分)

　　②观察心尖搏动范围。(1分)

　　③观察心前区有无异常搏动。(1分)

　　(3)正确叙述被检查者心尖搏动范围(6分)

　　①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。(3分)

　　②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。(3分)

　　(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位(3分)

　　①胸骨左缘第3—4肋间搏动。(1分)

　　②剑突下搏动。(1分)

　　③心底部异常搏动。(1分)

　　(5) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①心前区膨隆常见于什么疾病?(1分)

　　答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。

　　②右心室增大时，心尖搏动有何变化?左心室增大时，心尖搏动有何变化?(1分)

　　答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。

　　③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题?(1分)

　　答：高血压心脏病。

　　试题编号12：心脏触诊(内容、方法、顺序)(18分)

　　(1)触诊手法正确(3分);

　　被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。

　　(2)触诊顺序正确(3分);

　　从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。

　　(3)在心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹)确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置(6分);

　　①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。(3分)

　　②能够正确指出在锁骨中线内、外。(3分)

　　(4)触诊震颤、心包摩擦感(4分);

　　①震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感(2分)。

　　②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件(前倾位、收缩期、呼气末、摒住呼吸(1分)。)

　　(5) 提问(5个，由考官任选2个)(2分)

　　①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况?(1分)

　　答：右心室增大

　　②心尖搏动触不到，有什么可能?(1分)

　　答：胸壁过厚。

　　③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤?(1分)

　　答：可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。

　　④心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对?(1分)

　　答：对。

　　⑤心尖搏动增强见于哪些情况?

　　答：心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。

　　试题编号13：心脏间接叩诊(手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界)(18分)

　　(1)叩诊手法、姿势正确(2分);

　　以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直(消瘦者例外)，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。

　　(2)心脏叩诊顺序正确(4分);

　　①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。(2分)

　　②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。(2分)

　　(3)叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界(10分)。

　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：

　　右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)

　　2-3 Ⅱ 2-3

　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　(左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)

　　评分办法：

　　①方法和结果正确正确(10分)。

　　②方法和结果基本正确(6分)。

　　③方法和结果错误(0分)。

　　(4) 心脏叩诊问题(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①心脏叩诊的正确顺序是什么?(1分)

　　答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。(2分) ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。(2分)

　　②什么叫梨形心?提示什么病变?(1分)

　　答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。

　　③什么叫靴形心?提示什么病变?(1分)

　　答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。

　　试题编号14：心脏听诊(方法、内容，并在人体上指出相应部位)(18分)

　　(1) 考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置(5分);

　　①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，，又称心尖区。(1分)

　　②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。(1分)

　　③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。(1分)

　　④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。(1分)

　　⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。(1分)

　　(2)听诊顺序正确(5分);

　　从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。

　　(3)能表达心脏听诊主要内容(6分)。

　　心率(1分)、心律(1分)、正常心音、心音改变(正常、异常)(1分)、心脏杂音(正常、异常)(2分)、心包摩擦音(1分)等。

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么?(1分)

　　答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。

　　②什么是三音心率?包括哪些?如何区别?(1分)

　　③什么是奔马律?说明什么问题?(1分)

　　答：见于心肌病、心衰。

　　试题编号15：腹部视诊(方法、内容，并需在腹部指出体表标志与分区)(18分)

　　(1)考生口述并在人体上指出腹部体检时的体表标志及分区(6分)

　　肋弓下缘(0.5分)、腹上角(0.5分)、腹中线(0.5分)、腹直肌外缘(0.5分)，髂前上棘(0.5分)、腹股沟(0.5分)、脐(0.5分)及分区(2.5分)：4区法、9区法、7区法。

　　(2)视诊方法正确(4分);

　　①被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。(2分)

　　②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。(2分)

　　(3)能表述视诊主要内容(6分)。

　　①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。(2分)

　　②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。(2分)

　　③皮疹、瘢痕、疝等。(2分)

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①腹部膨隆可见于什么情况?(1分)

　　答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。

　　②腹部凹陷可见于什么情况?(1分)

　　答：消耗性疾病，肿瘤。

　　③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同?(1分)

　　试题编号16：腹部触诊(浅部触诊手法、顺序、液波震颤、腹块触诊)(18分)

　　(1)浅部触诊手法、顺序正确(6分);

　　①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。(2分)

　　②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。(2分)

　　③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。(2分)

　　(2) 腹部异常包块触诊(6分)

　　①触诊包块手法正确(3分)

　　②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度(3分)。

　　(3) 液波震颤触诊(4分)

　　患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。(3分)为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。(1分)

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①反跳痛检查如何操作?(1分)

　　答：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。

　　②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点?(1分)

　　答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。

　　③液波震颤检查什么?腹腔内有多少液体可查出液波震颤?(1分)

　　答：检查有无腹水，超过3000-4000ml可查出。

　　试题编号17：腹部触诊(浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛)(18分)

　　(1)浅部触诊手法、顺序正确(6分);

　　①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。(2分)

　　②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。(2分)

　　③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。(2分)

　　(2) 腹壁紧张度(4分)

　　①考生口述腹壁紧张度正常(柔软)：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。(2分)

　　②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。(2分)(或考生口述腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。(2分))

　　(3) 压痛及反跳痛(6分)

　　检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位(如上腹部、脐部、右肋下、左腹下、麦氏点等)，观察压痛。(3分)

　　检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。(3分)

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①腹部有局限压痛，考虑什么?(1分)

　　②炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点?(1分)

　　答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。

　　③如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么?(1分)

　　试题编号18：肝脏触诊和肝上下径叩诊测量(18分)

　　(1)肝脏触诊(12分);

　　①告之患者体位正确：被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。(2分)

　　②单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止(6分)。

　　③双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。(4分)

　　(2) 肝上下径叩诊测量方法正确(4分);

　　①沿锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转至浊音时即为肝上界。(2分)

　　②测量肝上界(该肋间上缘)至肝下缘(或肋缘)的垂直距离。(2分)

　　(3) 提问(2个)(2分)

　　①肝上下径正常值是多少?(1分)

　　答：9~11cm。

　　②右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容?(1分)

　　答：肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。

　　试题编号19：脾脏、胆囊触诊(18分)

　　(1)脾脏触诊(10分);

　　①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘(5分)。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。

　　②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法(5分)。

　　(2)胆囊触诊(6分);

　　①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。(3分)

　　②勾指触诊手法(Murphy征检查)：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准(突然因疼痛而摒住呼吸)。(3分)

　　(3) 提问(2个)(2分)

　　①脾脏肿大应如何分度?各提示什么病变?(1分)

　　答：小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。

　　②Murphy征阳性，提示什么?(1分)

　　答：在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎。

　　试题编号20：腹部叩诊(胃泡鼓音区叩诊、移动性浊音叩诊、肋脊角叩诊)(18分)

　　(1)胃泡鼓音区(Traube区)(4分);

　　左前胸下部肋缘上鼓音区方法正确，能叩出其大致范围。(2分)

　　能说出其如何形成。(2分)

　　(2)移动性浊音叩诊方法正确(8分);

　　让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

　　(3)脊肋角叩击痛检查方法正确(4分);

　　检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①胃泡鼓音区(Traube区)消失说明什么问题?(1分)

　　答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5-13cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。

　　②什么叫移动性浊音?代表什么?(1分)

　　答：因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水。

　　③一侧肋脊角叩击痛考虑什么?双侧肋脊角叩击痛考虑什么?(1分)

　　答：考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。

　　试题编号21：腹部听诊(操作方法，描述肠鸣音、血管杂音)(18分)

　　(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位(4分);

　　①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上(2分)。

　　②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊(2分)。

　　(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常(4~5次/分)、亢进(10次以上/分)、减弱(连续3~5分种才听到一次)、消失(无肠鸣音又称静腹)(4分);

　　①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次(2分)。

　　②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢(1分)。

　　③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音(1分)。

　　(3)会听腹部血管杂音(动脉性和静脉性)，(8分)。

　　①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧(3分)。

　　②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部(3分)。

　　③能说出腹部血管杂音的形成(2分)。

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①怎样才算肠鸣音消失?(1分)

　　答：3-5分钟听不到肠鸣音

　　②如何区别动脉性和静脉性血管杂音?(1分)

　　答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期;静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。

　　③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么?如何进一步检查?(1分)

　　答：腹主动脉瘤(可触及一搏动性肿块)或腹主动脉狭窄(下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失)。

　　试题编号22：神经反射——深反射检查(肱二头肌、膝腱、跟腱反射)(18分)

　　(1)肱二头肌反射(6分)

　　①检查方法正确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。(4分)

　　②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为颈髓5—6节。(2分)

　　(2)膝腱反射(6分)

　　①检查方法正确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度)，右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。(4分)

　　②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为腰髓2—4节。(2分)

　　(3)跟腱反射(踝反射)(4分)

　　被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。(4分)

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①什么叫上运动神经元?什么叫下运动神经元?(1分)

　　答：下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。

　　损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低(弛缓性瘫痪)，腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。

　　②一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样?为什么?(1分)

　　答：偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲(三偏征)，若在优势半球，还有失语。

　　③检查神经反射时应注意事项。(1分)

　　答：检查者叩击力量要均等，两侧要对比。

　　试题编号23：神经反射——浅反射检查(腹壁、角膜、提睾反射)(18分)

　　(1)腹壁反射(6分)

　　①检查方法正确：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。(3分)

　　②考生口述腹壁反射意义(3分)

　　上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。(1分)

　　双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。(1分)

　　一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。(1分)

　　(2)角膜反射(6分)

　　①检查方法正确：以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜(不能触及睫毛)。观察闭目反应。(3分)

　　②考生口述角膜反射临床意义(3分)

　　直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。(1分)

　　直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。(1分)

　　两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。(1分)

　　(3)提睾反射(4分)

　　①检查方法正确：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。(2分)

　　②考生口述提睾反射意义(2分)

　　双侧反射消失，提示腰髓1—2节病变。(1分)

　　一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。(1分)

　　(4) 提问(2个)(2分)

　　①浅反射除上述三种外，还有哪两种?(1分)

　　答：跖反射、肛门反射。

　　②试述腹壁反射的传导径路。(1分)

　　答：1.腹壁反射异常:传入神经为第7~12肋间神经(反射中枢上腹壁为胸髓7~8节，中腹壁为胸髓9~10节，下腹壁为胸髓11~12节)，通过中枢胸髓第7~12节段后角细胞柱及同节段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第7~12胸髓前角。传出神经为第7~12肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病(腹膜炎、腹水)。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。

　　2.提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓1~2节段的后角细胞柱及同节段前角细胞，与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲张、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。

　　3.肛门反射异常:传入神经为阴部神经，中枢在骶髓4~5的后角细胞柱及同节段的前角细胞性，传出神经为阴部神经。肛门外括约肌接受双侧会阴神经支配，当一侧锥体束损害或周围神经损害时，肛门反射仍存在，当两侧锥体束损害时或马尾神经损害时，肛门反射消失。

　　试题编号24：脑膜剌激征(颈强直测试、克匿格(Kernig)征、布鲁金斯基(Brudzinski)征)(18分)

　　(1)颈强直测试操作正确(6分);

　　①检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部(4分)。

　　②考生口述何为颈强直(2分)

　　被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。

　　(2)克匿格(Kernig)征测试操作正确(6分);

　　①检查方法正确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。(4分)

　　②考生口述何为阳性(2分)

　　正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。

　　(3) 布鲁金斯基(Brudzinski)征测试操作正确(4分)。

　　①检查方法正确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。(2分)

　　②考生口述何为阳性(2分)

　　当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。

　　(4) 提问(2个)(2分)

　　①克匿格(Kernig)征与拉赛格征(又称Lasegue征、直腿高举试验)体检操作时有什么不同?(1分)

　　②举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。(1分)

　　试题编号25：锥体束病理反射(Babinski征、Oppenheim征、Gordon征)(7分)

　　(1)巴宾斯基(Babinski)征(6分)

　　①检查方法正确：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。(4分)

　　②考生口述阳性反射特征：(2分)

　　阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。

　　(2)奥本海姆(Oppenheim)征(5分)

　　①检查方法正确：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。(4分)

　　②考生口述阳性反射特征：(1分)

　　阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。

　　(3)戈登(Gordon)征(5分)

　　①检查方法正确：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。(4分)

　　②考生口述阳性反射特征：(1分)

　　阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①一侧锥体束征阳性考虑什么?二侧锥体束征阳性考虑什么?(1分)

　　②正常人能否出现Babinski征(+)?(1分)

　　③当一侧肢体锥体束征(+)时，还需做什么体征检查?(1分)

　　基本操作技能测试:测试项目共30项

　　试题编号1：患者女性40岁，需做甲状腺手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

　　上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝.下至两乳头连线。

　　(2)持消毒器械方法正确(2分);

　　右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。

　　(3)消毒方法正确(4分)。

　　自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。

　　(4)穿手术衣(3分)。

　　双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。

　　(5)戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

　　(6)提问：阑尾炎手术区消毒范围(2分)

　　答：以右侧髂前上棘至脐连线外1/3与2/3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1/3、会阴部、向左至脐部，向上至右季肋缘。

　　试题编号2：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

　　上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。

　　(2)持消毒器械方法正确(2分);

　　右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。

　　(3)消毒方法正确(4分)。

　　自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75%酒精洗手1次。

　　(4)穿手术衣(3分)。

　　双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。

　　(5)戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

　　(6)提问：如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒(2分)

　　答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2/3、会阴部至耻骨联合。

　　试题编号3：患者男性，急性阑尾炎术后，请你戴无菌手套、清洁伤口换药(在医学模拟人进行操作)(20分)

　　(1) 取、开换药包正确(4分);

　　(2)戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(3)伤口处理正确(5分);

　　先用手取下外层敷料(不用镊子)，再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。

　　(4)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中(3分);

　　(5)整个换药过程操作流畅正确(3分)。

　　试题编号4：患者女性，右乳头下方脓肿，切开引流第二天，现由你进行换药(需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作，提示：自取换药碗并检查和准备换药物品)(20分)

　　(1)准备工作(3分);

　　物品准备，无菌治疗碗两个(盛无菌敷料);弯盘一个(放污染敷料);镊子两把、剪刀一把、备酒精棉球、

　　棉球、纱布、引流条、生理盐水、胶布等。

　　(2)戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(3) 伤口处理正确(6分);

　　先用手取下外层敷料(不用镊子)，再用镊子取下内层敷料。(或用两把镊子操作，一把镊子接触敷料、取敷料;—把镊于镊酒精棉球清洁伤口和周围皮肤)。若伤口有分泌物则用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物，分泌物较多，且创面较深时，用生理盐水冲洗后放入引流条。

　　(4)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中(3分);

　　用消毒凡士林纱布复盖，加棉垫或纱布包扎固定。

　　(5)整个换药过程操作流畅正确(3分)。

　　试题编号5：患者男性，二天前被埋在地里的利器划破右足底，曾来院扩创包扎，注射破伤风抗毒素。今来院复诊换药(需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作)(20分)

　　(1)取、开换药包正确(防止污染包内物品)(2分);

　　(2)戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(3)伤口处理正确(9分)

　　清除坏死组织，使伤口暴露，引流通畅。(3分)

　　用3%双氧水冲洗，直至伤口深处。(3分)

　　1：5000高锰酸钾液浸湿敷料盖住伤口。(3分)

　　(4)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中(3分);

　　(5)提问：为什么一定要用双氧水消毒冲洗?(2分)

　　答：因为疑有破伤风杆菌感染，破伤风杆菌是厌氧菌，用双氧水消毒可以杀灭破伤风杆菌。

　　试题编号6：进入肝炎病房前，你应该如何穿、脱隔离衣，离开病房时又如何洗手、脱隔离衣。(20分)

　　(1)取衣(指挂在架上的隔离衣)、开衣、穿衣正确(4分);

　　手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。

　　(2)结领扣、腰带顺序及方法正确(4分);

　　两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣;双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。

　　(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确(10分);

　　解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。(2分)

　　双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。(4分)

　　解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。(4分)

　　(4)叠折衣服及挂衣正确(指下次还将使用)(2分)。

　　两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。

　　试题编号7：：患者男性，60岁，患慢性支气管炎15年，近日又患声带水肿。请你为患者作雾化吸入术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)操作前准备(6分)

　　器材准备(雾化吸人器一套。药液：地塞米松、庆大霉素。氧气装置一套)，先检查雾化吸入器和氧气装置。(2分)

　　抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器：(2分)

　　患者取半卧或坐位.必要时清洁口腔。(2分)

　　(2)操作要点(12分)

　　打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。用—手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。(6分)

　　告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止，一般需要l0至15分钟。(6分)

　　(3)提问：如果用鼻导管为病人进行非控制性吸氧，鼻导管插入多长最合适?(2分)

　　答：插人长度以患者耳垂至鼻翼的长度最为合适，鼻导管由鼻孔插入正好至悬雍垂后方。

　　试题编号8：患者70岁男性，脑出血，昏迷，正在抢救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通气功能，现请你施行电动吸引器吸痰术(在医学模拟人上操作，提示：操作前注意器材准备)(20分)

　　(1)操作前准备(2分);

　　电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。

　　(2)装置吸痰器操作正确(4分);

　　接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。

　　(3)模拟人体位正确(4分);

　　半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。

　　(4)吸痰过程操作正确(8分);

　　操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入(或由口颊部插入)至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。(4分)

　　一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅(4分)。

　　(5)提问：吸痰术注意事项(2分)

　　答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换;吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况;定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。

　　试题编号9：女性病人64岁，因严重口腔患疾不能进食，需进行鼻饲，请你施行插胃管术(需戴无菌手套，在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1) 戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(2)放置胃管时模拟人体位正确(2分);

　　模拟人半卧位或平卧位。

　　(3)放置胃管时操作流畅、正确(10分);

　　清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入(4分)。

　　当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。(4分)

　　在确定胃管巳插入胃内后.取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)

　　(4)提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)

　　答：检查胃管是否插入胃内.检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊;或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。

　　试题编号10：患者男性，30岁，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃管术(需戴无菌手套，在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(2)放置胃管时模拟人体位正确(2分);

　　模拟人半卧位或平卧位。

　　(3)放置胃管时操作流畅、正确(10分);

　　清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入(4分)。

　　当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。(4分)

　　在确定胃管巳插入胃内后.取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)

　　(4)提问：①如何检查胃管已插入胃内?(3分)

　　答：检查胃管是否插入胃内.检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊;或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。

　　试题编号11：患者男性，24岁，2小时之前口服大量安眠药，来院急救。须立即洗胃，请你施行插胃管洗胃术(需戴无菌手套，在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(2)插胃管时模拟人体位正确(2分);

　　模拟人半卧位或平卧位，神志不清者取左侧卧位(有活动假牙者应取下)。

　　(3)放置胃管时操作流畅、正确(4分);

　　清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入(2分)。

　　当胃管插入45~55cm时，应检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊;或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。 (2分)

　　(4)洗胃(6分)

　　洗胃时将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物。(1分)

　　再举漏斗高举过头部30至50厘米，将洗胃液(1：5000浓度的高锰酸钾溶液)慢慢到入漏斗约300至500毫升。

　　漏斗内尚余少量洗胃液时，迅速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排出胃内灌洗液内容物。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。(4分)

　　洗胃毕.将胃管反折后迅速拨出，以防管内液体误人气管。(1分)

　　(5)提问：胃管洗胃术适应证?(3分)

　　答：催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。(1分)

　　滞留取胃液标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术。(1分)

　　凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。(1分)

　　试题编号12：患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)患者体位及冲洗清洁操作正确(3分);

　　模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。(1分)

　　用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。(1分)

　　翻开包皮清洗。(1分)

　　(2)戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(3)消毒、铺巾正确(3分);

　　以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。(2分)

　　用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。(1分)

　　(4)插入导尿管操作正确(3分);

　　施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。(1分)

　　手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)

　　(5)留置导尿操作正确(3分);

　　可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。

　　(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)

　　答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。

　　试题编号13：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)患者体位及冲洗清洁操作正确(3分);

　　模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。(1分)

　　用肥皂液清洗患者会阴部。(1分)

　　翻开大阴唇清洗。(1分)

　　(2)戴无菌手套(5分)。

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(3)消毒、铺巾正确(3分);

　　以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。(2分)

　　铺洞巾露出尿道口。(1分)

　　(4)插入导尿管操作正确(3分);

　　考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。(1分)

　　右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)

　　(5)留置导尿操作正确(3分);

　　可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。

　　(6)提问：留置导尿术适应证?(3分)

　　答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)

　　试题编号14：患者男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)患者体位正确(2分);

　　模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。

　　(2)穿刺点选择正确(3分);

　　穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间;有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。

　　(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(8分);

　　常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分)

　　戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(5分)

　　覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)

　　(4)模拟穿刺操作正确(5分)

　　穿刺前先测量血压(1分)

　　考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。(1分)

　　助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通.排出液体。(1分)

　　如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住.穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。(1分)

　　抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分)

　　(5)术后处理正确(1分)

　　术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。

　　(6)提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入(1分)

　　答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。

　　试题编号15：患者男性，21岁，突发气急一天，经体检疑诊左侧气胸，X残检查，确诊为气胸，左肺压缩50%以上。急需实施胸膜腔穿刺——气胸排气治疗(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)患者体位正确(1分)

　　模拟患者取半卧位。

　　(2)穿刺点选择正确(2分)

　　穿刺点选在左锁骨中线第2—3肋间。

　　(3)消毒、铺巾、局麻、无茵操作正确(8分)

　　用碘伏常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心消毒直经约15cm。(1分)

　　戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(5分)

　　覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)

　　(4)模拟穿刺操作正确(7分)

　　穿刺前先测量血压。(1分)

　　考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处.在麻醉处刺入，打开三通活栓进行抽气.每次抽气800ml—1000ml。(3分)

　　抽气结束时，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，拔出穿刺针，消毒穿刺点、局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(3分)

　　(5)术后处理正确(1分)

　　术后再测血压，严密观察。当可能发生胸部压迫、气胸症状未减轻或昏厥等症状须立即救治。

　　(6)提问：当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理?(1分)

　　答：考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。

　　试题编号16：患者男性，54岁，经体检及X线透视诊断为左侧胸膜腔积液。(经超声波定位穿刺点为：左腋后线第七.八肋间)现请你实施胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1) 患者体位正确(3分);

　　穿刺前先测量血压。(1分)

　　模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。(2分)

　　(2)穿刺点选择正确(3分);

　　穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。

　　(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(8分);

　　常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分)

　　戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(5分)

　　覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)

　　(4)模拟穿刺操作正确(4分)

　　考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。(1分)

　　助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通.排出液体。(1分)

　　如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住.穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。(1分)

　　抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分)

　　(5)术后处理正确(1分)

　　术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。

　　(6)提问：胸膜腔穿刺术临床意义?(1分)

　　答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

　　试题编号17：患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)术前告之排尿、模拟人体位正确(1分);

　　术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位)。

　　(2)穿刺点选择正确(2分);

　　选择适宜的穿刺点：

　　①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;

　　②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合;

　　③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺;

　　(3)消毒、局麻操作正确(8分);

　　常规消毒。(1分)

　　戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(5分)

　　铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)

　　(4)穿刺操作正确(6分)。

　　穿刺前先测量血压。(1分)

　　考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水(3分)。

　　穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎(2分)。

　　(5)提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2分)

　　答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。

　　试题编号18：患者男性，40岁，因肝硬化大时量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)术前告之排尿、模拟人体位正确(1分);

　　术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位)。

　　(2)穿刺点选择正确(2分);

　　选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。

　　(也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处)。

　　(3)消毒、局麻操作正确(8分);

　　常规消毒。(1分)

　　戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(5分)

　　铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)

　　(4)穿刺操作正确(6分)。

　　考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。(2分)

　　助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管.见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹永水引入容器中记量并送验。(2分)

　　穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎(2分)。

　　(5)提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?(2分)

　　答：不超过3000毫升。

　　试题编号19：患者男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)患者体位、姿势正确(2分);

　　模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形;或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

　　(2)穿刺点选择正确(1分);

　　以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

　　(3)常规消毒皮肤正确(1分);

　　常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。

　　(4)穿手术衣、戴无菌手套(8分);

　　穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。(3分)

　　戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

　　(5)麻醉、穿刺正确(6分);

　　穿刺前先测量血压。(1分)

　　盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。(1分)

　　穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部(考生口述：成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝)。(2分)

　　考生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。(2分)

　　(6)术后处理(2分)

　　完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4~6小时。

　　试题编号20：患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)患者体位(与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点)正确(2分);

　　①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。

　　②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。

　　(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确(12分);

　　常规皮肤消毒(直径约15cm)。(2分)

　　戴帽子、口罩、穿手术衣(3分)

　　戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。

　　戴无菌手套(5分)

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

　　铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。(2分)

　　(3)穿刺操作正确(考生口述并模拟操作)(6分)

　　将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。(2分)

　　拔出针芯，放于无菌盘内;接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸(若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛)，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。(1分)

　　将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。(1分)

　　如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。(1分)

　　抽吸完毕，将针芯重新插入;局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。(1分)

　　试题编号21：患者男性，35岁，半小时前被刀刺伤左臂，来院急诊，见左前臂伸侧约有4厘米长创伤，需作扩创止血.缝合术(在医学模拟人上操作)(提示：操作前先检查准备所需物品，以皮肤代用品进行缝合)(20分)

　　(1)准备工作(2分)

　　消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只(将垫枕包布划破4厘米，代替皮肤创伤)。

　　(2)戴无菌手套(5分)

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(3)清洗去污，伤口处理(5分)

　　除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血。

　　(4)缝合伤口(在皮肤代用品上操作)(6分);

　　需缝合4针，用持针器打结(助手帮助剪线)。

　　每针1.5分，如果出现假结或滑结不能得分。

　　(5)缝合后伤口处理(5分);

　　用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。

　　试题编号22：患者女性，21岁，因车祸右小腿开放性骨折，请你随救护车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理(在医学模拟人上操作)(提示：应先准备急救物品)(20分)

　　(1)急救箱准备(2分)

　　消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、双氧水、75%酒精、外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

　　(2) 伤口处理，清洗去污(5分)

　　测血压。

　　暴露右腿除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒或用双氧水反复清洗。

　　(3) 止血(5分)

　　在右大腿中、下1/3交界处，用止血带结扎止血，松紧度以停止出血、远端(足背)摸不到足背动脉搏动为宜。

　　(4)夹板固定，操作正确(5分)

　　夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法)。

　　(5)提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)

　　答：一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过5小时。

　　试题编号23：患者男性，20岁，因右臂骨折来院急诊，经检查诊断为右尺骨开放性骨折，病人已在扩创室，并已由麻醉师进行了右臂丛神经麻醉，现请你实施扩创和缝合伤口(在医学模拟人上操作，提示：应先准备和检查操作所需物品，以皮肤代用品进行缝合)(20分)

　　(1)准备工作(3分)

　　消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板，垫枕一只(将垫枕包布划破4厘米，代替皮肤创伤)。

　　(2)戴无菌手套(5分)

　　打开手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)

　　(3)清洗去污，伤口处理(6分)

　　除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。(2分)

　　消毒伤口：以伤口为中心向周围消毒至整个前臂。(2分)

　　切去失去活力组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、压迫止血。(2分)

　　(4) 缝合伤口(在皮肤代用品上操作)(6分)

　　缝合方法正确。(2分)

　　用持针器打4个外科结(助手帮助剪线，每针计1分，出现假结或滑结不能得分)。(4分)

　　(复位、石膏固定操作，本题不考)

　　试题编号24：患者系一位建筑工人，45岁，不慎从15米高处跌下，疑脊柱损伤，你正好在现场请你实施脊柱损伤的搬运(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)能叙述脊柱损伤搬运原则(2分)

　　保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。

　　(2)就地取材(2分)

　　木板床或硬质平板担架。

　　(3)搬运操作方法正确(14分)

　　测血压

　　用木板或门板搬运(2分)。

　　搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上(可以边口述边示范操作)(6分);(禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分!)

　　在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上，使伤员不能左右转动、移动(6分);(一般用4条带子;胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1条带子将伤员绑在硬质担架上)

　　(4)提问：如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?，(2分)

　　答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。

　　试题编号25：患者为12岁男孩，因溺水刚被打涝上来，呼吸已停止，你正好在现场将如何进行人工呼吸急救(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)清除口鼻异物，保持呼吸道畅通(2分);

　　(2)排出进入体内的水(4分);

　　任选一种方法即可得分，目的是促其排水：

　　抢救者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者的腹部放在膝盖上，使其头部下垂，同时按压其背部。

　　抱住溺水者腰腹部，使腰背部向上，头部下垂，摇晃患者，促水排出。

　　患者俯卧，腹部垫高，取头低位，手压患者背部，排出进入体内的水。

　　(3)口对口呼吸操作正确(12分);

　　模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通(3分);

　　—手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔闭塞(3分);

　　然后口对口密切接触(3分);

　　向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(3分);

　　向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(3分)。

　　(4)提问：如果患者心脏停止跳动，你1人在抢救，又该如何操作?(2分)

　　答：加胸外心脏按压，即口对口呼吸1次，胸外按压5次(胸外按压频率80至100次/分之间)如此反复。

　　试题编号26：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)

　　(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)

　　应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。

　　(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)

　　解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中缱线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。

　　(4)按压动作正确(4分)

　　双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。

　　(5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)

　　速率80~100次/分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。

　　(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作? (6分)

　　答：口对口呼吸操作正确：

　　一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分);

　　然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。

　　吹气频率： 单人操作时胸外按压5次，吹气1次，如此反复进行。(2分)

　　试题编号27：患者女性，54岁，神志不清，呼吸变浅，来院急诊，在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸，请你装置人工呼吸器(在医学模拟人上操作，提示：注意操作前准备工作)(20分)

　　(1)准备工作(4分)

　　检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。

　　检查电源线。

　　氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤/平方厘米)，湿化器是否清洁。

　　吸痰，保持呼吸道畅通。

　　(2)呼吸器与患者气管套管连接(2分)

　　(3)呼吸器的调节(4分)

　　通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。

　　频率16至20次/分。

　　打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。

　　通气方式：辅助呼吸正压通气方式。

　　(4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(4分)

　　(5)两肺部听诊，呼吸音是否对称? (4分)

　　(6)提问：运用呼吸器的临床指征? (2分)

　　答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次/分。

　　试题编号28：患者男性，60岁，因呼吸肌麻痹，呼吸停止，神志不清，现急需气管插管进行抢救，请你施行气管插管术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)摸拟人体位、头、颈项部位置正确(4分)

　　仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。

　　(2)置入喉镜操作正确(8分)

　　考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。(2分)

　　沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。(2分)

　　挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿21~22cm(成人)(3分)

　　拔出导管管芯(1分)。

　　(3)检查插管是否在气管内(4分)

　　按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气(或吹气)时，听诊两肺是否有呼吸音，以确认导管已插人气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

　　(4)向套囊内充气(3~5毫升)，导管接呼吸器(3~5毫升)，同时听诊两侧呼吸音，再次确认导管已插入气管内(4分)。

　　试题编号29：患者女性，45岁，凤湿性心脏病，心房纤颤2周，药物治疗效果不佳，需电击除颤，请你操作(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)患者体位(2分)

　　平仰卧位。

　　(2)操作准备(12分)

　　手控电板，涂以专用导电胶;(2分)

　　开启除颤器，导联选择开关置于“除颤”位置井将选择同步除颤方式。(2分)

　　选择能量：200(焦耳)/首次。(2分)

　　除颤器充电(2分)

　　确定两电板正确安放：(4分)

　　前电极：胸骨上部、右锁骨下方。

　　侧电极：左下胸乳头左侧(电极中心线在左腋中线上上)。

　　(3)确定无周围人员直接或间接接触患者(2分)。

　　(4)操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭，电击!(2分)

　　(5)提问：进行电击除颤，注意事项(2分)

　　答：两电极必须紧压于胸壁。(0.5分)

　　两电极必须分开。(0.5分)

　　涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。(0.5分)

　　连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。(0.5分)

　　试题编号30：在抢救现场，有男性伤员下颌受刀伤，流血不止。现请你现场紧急救护，作开放性伤口的止血包扎(在人体上操作，提示：注意准备急救物品)(20分)

　　⑴急救箱准备物品(2分)

　　消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。

　　⑵清洗去污，伤口处理(9分)

　　清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。(3分)

　　伤口消毒：用75%酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。(3分)

　　止血：用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。(3分)

　　⑶三角巾包扎(9分)

　　将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。(3分)

　　两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。(3分)

　　(或用绷带包扎：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕 至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎4至5圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎4至5圈固定。)

　　向已插导管中注气(或吹气)时，进行两肺听诊是否有呼吸音，以确认导管插入气管内。

　　病史采集1

　　统一问诊技巧(2分)，每道题目都是一样的，时间都是7分钟，所以后面就不重复了。

　　(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

　　(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

　　(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

　　(四)暗示性问诊(扣0.5分)

　　试题编号：001

　　简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

　　诊断：右下肢丹毒

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 发病诱因，有否足癣，皮肤破损等(1分)

　　② 发热情况、具体体温，有无寒战(2分)

　　③ 下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响(2分)

　　④ 伴随症状：有无全身中毒症状(2分)

　　⑤ 二便、饮食、睡眠情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病(2分)

　　试题编号：002

　　简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

　　诊断：风湿性关节炎

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛(2分)

　　② 关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑(3分)

　　③ 发病前上呼吸道感染病史(1分)

　　④ 小关节有无肿痛和晨僵(1分)

　　⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史(2分)

　　试题编号：003

　　简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：开放性胸外伤、右侧气胸

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)

　　② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿(2分)

　　③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)

　　④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 伤口是否覆盖、按压(1分)

　　② 是否作过简单处理或注射TAT(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史(2分)

　　试题编号：004

　　简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：肺结核

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战(2分)

　　② 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状(2.5分)

　　③ 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分)

　　④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何(1分)

　　② 有无药物治疗，治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)

　　试题编号：005

　　简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：尿路结石

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度(绞痛?隐痛?顿痛?)有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛(3分)

　　② 发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等(3分)

　　③ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 有无治疗，治疗的情况及效果如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 既往有无类似发作及腹部手术史(1分)

　　3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难(1分)

　　试题编号：006

　　简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：高血压病

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间(3分)

　　② 伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等(2分)

　　③ 诱因(2分)

　　④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无高血压病史及家族史(1分)

　　2. 有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等(1分)

　　3. 吸烟和饮酒史、职业(0.5分)

　　4. 有无药物过敏史(0.5分)

　　试题编号：007

　　简要病史：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：外科感染性休克(化脓性胆囊炎)

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式(2分)

　　② 试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战(2分)

　　③ 伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿(2分)

　　④ 是否测量过血压，血压值多少(1分)

　　⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 有无胆道系统疾病、胆结石史(1分)

　　3. 有无溃疡病史(1分)

　　试题编号：008

　　简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：急性上呼吸道感染

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 体温多少，是否持续发热，有无寒战(2分)

　　② 鼻塞的性质和鼻分泌物情况(2分)

　　③ 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状(2分)

　　④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 药物过敏史(1.5分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史(1.5分)

　　试题编号：009

　　简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：冠心病，心绞痛

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 左胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素(3分)

　　② 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系(2分)

　　③ 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕(2分)

　　④ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况(2分)

　　试题编号：010

　　简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：急性阑尾炎

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛(3分)

　　② 诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐)(2分)

　　③ 二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况(2分)

　　④ 有无类似发作史(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 其他科室诊疗情况(1分)

　　② 血、尿、便常规结果(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 胃肠道病史

　　2. 尿路结石史

　　3. 妇科病史

　　试题编号：011

　　简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：急性肾小球肾炎

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否下肢或全身水肿(2分)

　　② 尿的变化，包括少尿、血尿等(2分)

　　③ 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现(2分)

　　④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况(2分)

　　试题编号：012

　　简要病史：男性，50岁，腹胀1个月，下肢水肿半个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：肝硬化腹水

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻(2分)

　　② 下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况(2分)

　　③ 有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸(2分)

　　④ 诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史(2分)

　　试题编号：013

　　简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：支气管哮喘

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素(3分)

　　② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等(2分)

　　③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等(2分)

　　④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物及其他过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史(2分)

　　试题编号：014

　　简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：支气管扩张症

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧)，咳嗽的音色呼(2分)

　　② 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系(3分)

　　③ 发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等(2分)

　　④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史(2分)

　　试题编号：015

　　简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：肺脓肿

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 体温多少，是否持续发热，有无寒战(1分)

　　② 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧)，咳嗽的音色呼(2分)

　　③ 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降(2分)

　　④ 发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状(2分)

　　⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史(2分)

　　病史采集2

　　试题编号：016

　　简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：支气管扩张(右中下叶病变)

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 咯血的特征、量、次数、颜色(2分)

　　② 诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。(2分)

　　③ 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系(2分)

　　④ 是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况(1分)

　　② 影像学诊断情况(胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状)，支气管镜检查-咯血来源等(0.5分)

　　③ 既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况(0.5分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 结核史、哮喘史、心脏病史(2分)

　　试题编号：017

　　简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：溃疡病穿孔

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系(2分)

　　② 剧痛发作诱因(生活规律、情绪变化等)及伴发症状(2分)

　　③ 饮食、睡眠、二便及体重变化情况(2分)

　　④ 近日上腹部症状有无加重(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① “胃痛”诊疗情况(1分)

　　② X线诊断和胃镜检查所见(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无高血压、胃肠疾病及家族史(1分)

　　2. 有无胆道疾病史(1分)

　　3. 有无药物过敏史(1分)

　　试题编号：018

　　简要病史：男性，50岁，头晕、乏力3个月，暗红色血便2周

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：结肠癌

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 血便性质与量、次数(2分)

　　② 伴随症状(腹痛、腹胀、腹部包块)(2分)

　　③ 是否伴有大便习惯改变(2分)

　　④ 是否伴有消瘦、乏力、发热，食欲下降，头晕、心悸及小便情况(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 内科、传染科诊疗情况(0.5分)

　　② 血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况(1.5分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史(1分)

　　2. 有无肝胆疾病史(1分)

　　3. 有无药物过敏史或抗凝药物应用史(1分)

　　试题编号：019

　　简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：梗阻性黄疸(胰头癌)

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 有无肝炎接触史，药物中毒史(2分)

　　② 是否伴有腹痛或腰背痛(2分)

　　③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况(2分)

　　④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 内科、传染科诊疗情况(1分)

　　② 影像学诊断情况(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无肝炎、肝硬变史(1分)

　　2. 有无胆道疾病史(1分)

　　3. 有无药物过敏史(1分)

　　试题编号：020

　　简要病史：女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：甲状腺机能亢进症

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 体重下降多少?饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关(3分)

　　② 心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何(2分)

　　③ 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状(2分)

　　④ 二便、睡眠变化(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史(2分)

　　试题编号：021

　　简要病史：男性，45岁，消瘦、多尿半个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：糖尿病

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系(3分)

　　② 每日尿量多少，(多尿指每日尿量多于2500 ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分)

　　③ 诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状(2分)

　　④ 大便、睡眠情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史及家族史(2分)

　　试题编号：022

　　简要病史：男性，30岁，间歇性心悸1年，再次发作半小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：阵发性室上性心动过速

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状(头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等)，是否突发突止，如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等)，血压如何(5分)

　　② 本次发作与上述症状有何异同(1.5分)

　　③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1.5分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何，每次如何缓解(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况(2分)

　　试题编号：023

　　简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 体温多少，是否持续发热，有无寒战(2分)

　　② 惊厥表现(全身抽搐)，发作时间(常在体温骤升的24小时内)，发作持续时间(一般10-15分钟)，发作过后意识状况(很快恢复)，共发作次数(-2次)(2.5分)

　　③ 发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状(2.5分)

　　④ 生长发育、喂养状况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况(2分)

　　试题编号：024

　　简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：一氧化碳中毒

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现(如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒)，发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等)，有无同时发病者(4分)

　　② 有无其他中毒或自杀可能(2分)

　　③ 有无二便失禁和外伤情况(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否请急救站看过(1分)

　　② 是否给氧治疗(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史，有无外伤史(2分)

　　试题编号：025

　　简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：急性脑出血

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 昏迷起病方式(突然发生)，昏迷前症状(如头痛、肢体运动障碍)，昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等)(4分)

　　② 发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状(3分)

　　③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否请急救站看过(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人(2分)

　　试题编号：026

　　简要病史：女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：有机磷农药中毒

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 昏迷起病方式(被人发现)，昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促等)，昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣物及呼吸气味)(4分)

　　② 有无自杀意图，毒物来源、品种、数量级中毒途径(3分)

　　③ 有无二便失禁和外伤情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否请急救站看过(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常(2分)

　　试题编号：027

　　简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：尿崩症

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml)，昼夜变化情况，是持续性多尿还是间歇性多尿

　　② 尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量

　　③ 有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状

　　④ 大便、睡眠、体重改变

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，有无家族遗传病史(2分)

　　试题编号：028

　　简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：内痔出血

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 便血情况(量、次数、性质)(3分)

　　② 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状(2分)

　　③ 有无大便习惯改变(2分)

　　④ 食欲、小便、睡眠和体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 内科诊疗情况(1分)

　　② 肛肠治疗效果(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无肛肠病史(2分)

　　2. 有无药物过敏史(1分)

　　试题编号：029

　　简要病史：60岁，上腹部隐痛不适2个月，呕吐1天

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：胃癌

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 呕吐诱因、性质、量，是否与胃液相混(3分)

　　② 上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关(2分)

　　③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力(2分)

　　④ 饮食习惯、二便情况如何，有无黑便(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 内科诊治情况(1分)

　　② 影像学检查和内窥镜检查结果(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无溃疡病和胃肠道疾病史(1分)

　　2. 有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史(1分)

　　3. 有无药物过敏史(1分)

　　试题编号：030

　　简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量(3分)

　　② 诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)(3分)

　　③ 发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 上消化道造影，胃镜检查结果(1分)

　　② 内科治疗情况(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无胃、肝、胆病史(2分)

　　2. 有无药物过敏史(1分)

　　1病历分析例题-右额颞急性硬膜外血肿

　　[病例摘要] 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊

　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

　　体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿

　　(二)诊断依据

　　有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折

　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT

　　三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫

　　四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术

　　2右髋关节后脱位

　　[病例摘要] 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时

　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。

　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 右髋关节后脱位

　　(二)诊断依据

　　典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现

　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.股骨颈骨折和转子间骨折 (骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形)

　　三、进一步检查(4分)

　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折

　　四、治疗原则(3分)

　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定

　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定

　　3右肱骨髁上骨折

　　[病例摘要] 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医

　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型)

　　(二)诊断依据

　　1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

　　4.肘后三角关系正常

　　二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位

　　三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

　　四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

　　4张力性气胸

　　[病例摘要] 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载

　　查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折

　　(二)诊断依据

　　外伤性休克(胸外病史，BP80/50mmHg)

　　2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)

　　3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)

　　2.心包堵塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等

　　3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)

　　4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)

　　三、进一步检查(4分)

　　1.立即胸穿，闭式引流 　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等

　　四、治疗原则(3分)

　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2

　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查

　　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓

　　5心包堵塞(血心包)

　　[病例摘要]男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤

　　既往体健：无心肺疾疾患。

　　查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.心包堵塞(血心包) 　　2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)

　　(二)诊断依据

　　BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变

　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡

　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡

　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊

　　三、进一步检查(4分)

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 　2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT

　　4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 　　2.心包穿刺，心包引流

　　3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 　　4.抗生素防治感染

　　6异位妊娠破裂出血

　　[病例摘要]

　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时

　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。

　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。

　　化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克

　　(二)诊断依据

　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 　　2.有停经史和阴道不规则出血史

　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔

　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢

　　三、进一步检查(4分)

　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、粪常规 　　3.必要时内镜超声协助

　　四、治疗原则(3分)

　　1.输液，必要时输血，抗休克 　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除

　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。

　　7右输尿管结石

　　[病例摘要]男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月

　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日

　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.右输尿管结石(尿酸结石)　　2.右肾积水，肾功能轻度受损

　　(二)诊断依据

　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

　　2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

　　二、鉴别诊断(5 分)

　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染

　　三、进一步检查(4 分)

　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查

　　四、治疗原则(3分)

　　1.碎石治疗或输尿管切开取石

　　2.术后积极采取预防结石复发的措施

　　8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

　　[病例摘要]

　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天;饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。

　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。

　　化验：血常规正常，尿蛋白(++)，红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

　　(二)诊断依据

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效

　　左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑

　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶　　5.B 超、IVP 提示左肾结核

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.非特异性膀胱炎　　2.泌尿系肿瘤　　3.泌尿系外伤

　　三、进一步检查(4分)

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天

　　四、治疗原则(3分)

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　　2.术后继续联合用药抗结核治疗

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

　　9上消化道出血

　　[病例摘要]

　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　　查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.上消化道出血： 　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 　　3.肝硬化门脉高压、腹水

　　(二)诊断依据

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音(+)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血

　　三、进一步检查(4分)

　　肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

　　2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查

　　四、治疗原则(3分)

　　1.禁食、输血、输液 　　2.三腔二囊管压迫

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　4.贲门周围血管离断术

　　10急性阑尾炎

　　[病例摘要] 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。

　　查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

　　辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 急性阑尾炎(化脓性)

　　(二)诊断依据

　　1.转移性右下腹痛 　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 　　3.发热，白细胞增高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.急性胃肠炎、菌痢 　　2.尿路结石感染 　　3.急性盆腔炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染治疗 　　2.开腹探查、阑尾切除术

　　11肾外伤

　　[病例摘要]男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时

　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。

　　查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

　　化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.肾外伤(右肾)　　2.轻度脑震荡

　　(二)诊断依据

　　1.右腰部外伤史 　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 　　4.受伤后神志一度不清

　　二、鉴别诊断(5分)

　　肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除

　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

　　三、进一步检查( 4分)

　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况

　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

　　四、治疗原则( 3分)

　　1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 　　2.抗休克、抗感染及对症处理

　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

　　12肠管破裂

　　[病例摘要]女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊

　　查体：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。

　　化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)

　　(二)诊断依据

　　1.腹中部直接受力外伤史 　　2.腹痛，腹胀逐渐加重

　　3.有腹膜刺激体征 　　4.穿刺液不除外肠液

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 　　3.肝损伤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.重复腹腔穿刺 　　2.腹腔灌洗检查

　　四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查 　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

　　13闭合性腹部损伤：肝破裂

　　[病例摘要]男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时

　　患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安

　　既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

　　查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。

　　化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂

　　(二)诊断依据

　　1.右上腹暴力撞击史 　　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射

　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 　4.血红蛋白偏低

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤 　　2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 　　3.肋骨骨折

　　三、进一步检查(4分)

　　1.B 超探测肝膈面及小肠间隙

　　2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 　　3.胸片

　　四、治疗原则(3分)

　　1.注意病情发展，必要时输血 　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔

　　备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽

　　14脾破裂

　　[病例摘要]男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时

　　患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。

　　查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。

　　化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.脾破裂，腹腔内出血　　2.肋骨骨折

　　(二)诊断依据

　　1.左季肋部外伤史 　　2.胸片证实肋骨骨折

　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 　　4.腹腔内出血之体征

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 　　3.血胸

　　三、进一步检查(4分)

　　1.腹部B超：肝脾及血肿块 　　2.腹部平片：有无膈下游离气体

　　3.胸片：肋骨，胸腔积液 　　4.腹腔穿刺

　　四、治疗原则(3分)

　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 　2.开腹探查：脾切除

　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

　　15甲状腺功能亢进症(原发性)

　　[病例摘要]女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。

　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。

　　查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)

　　(二)诊断依据

　　1.有怕热多汗，性情急躁 　2.食欲增加，体重下降

　　3.甲状腺肿大，突眼 　　4.脉率加快，脉压增大

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.单纯性甲状腺肿 　　2.神经官能症 　　3.结核，恶性肿瘤

　　三、进一步检查()

　　1.颈部B 超，同位素扫描 　　2.T3、T4、TSH测定 　　3.131 碘摄取率

　　四、治疗原则(3分)

　　1.内科药物治疗 　　2.必要时行甲状腺次全切除术

　　16急性胰腺炎

　　[病例摘要]男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

　　查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

　　辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎　　2. 胆囊炎、胆石症

　　(二)诊断依据

　　急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧

　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征　　3.WBC 升高，血钙下降

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.消化道穿孔　　2.急性胆囊炎　　3.急性肠梗阻

　　三、进一步检查(4分)

　　1.血尿淀粉酶　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　　3.腹部CT

　　四、治疗原则(3分)

　　1.禁食，胃肠减压　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

　　17-急性肠梗阻

　　[病例摘要]男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)

　　(二)诊断依据

　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进　　2.腹胀，呕吐;停止排便与排气

　　3.有腹部手术史 　4.腹透有多个液平面

　　二、鉴别诊断(5分)

　　急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等

　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

　　三、进一步检查(4分)

　　1.尿常规及沉渣镜检　　2.B 超 1分　　3.血酸碱度及电解质

　　四、治疗原则(3分)

　　1.禁食，胃肠减压，抗生素　　2.输液，纠正脱水及酸中毒　　3.手术治疗

　　18-胃十二指肠溃疡穿孔

　　[病例摘要] 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院

　　5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

　　既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

　　查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常

　　辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

　　(二)诊断依据

　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征　　2.十二指肠溃疡病史

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎　　3.急性胃肠炎　　4.急性阑尾炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.立位腹部平片　　2.B 超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定

　　四、治疗原则(3分)

　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　2.开腹手术：穿孔修补术

　　19-胆总管结石

　　[病例摘要]男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC　29.7×109/L, PLT246×109/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.胆总管结石 　 2.并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸

　　(二)诊断依据

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 　2.DBIL(直胆)及WBC升高

　　3.有胆囊结石二次手术史

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.B超、CT　 　2.发作期避免应用ERCP或PTC

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染措施 　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

　　20-结肠癌

　　[病例摘要]女性，49岁，大便次数增加、带血3个月

　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。

　　既往体健，家族中无类似疾病患者。

　　查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

　　辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 结肠癌

　　(二)诊断依据

　　1.排便习惯改变，便次增加　　2.暗红色血便，便潜血(+)

　　3.右下腹肿块 　　4.伴消瘦、乏力

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.炎症性肠病　　2.回盲部结核　　3. 阿米巴痢疾

　　三、进一步检查(4分)

　　1.钡剂灌肠造影　　2.结肠镜检　　3.腹部B超

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病理证实后行根治性手术　　2.辅助化疗

　　21-胃癌

　　[病例摘要]男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。

　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 胃癌

　　(二)诊断依据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见 　　4.便潜血2次(+)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃溃疡 　　2.胃炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.胃镜检查，加活体组织病理　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况　　3. 胸片

　　四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查，胃癌根治术 　　2.辅助化疗

　　22-肝癌(原发性，肝细胞性)

　　[病例摘要]男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

　　辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)

　　(二)诊断依据

　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降　　 2.乙型肝炎病史

　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升　 　4.B 超所见

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.转移性肝癌　 　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

　　三、进一步检查(4分)

　　1.上消化道造影，钡灌肠检查　 　2.CT 　　3.必要时行肝穿刺活检

　　四、治疗原则(3分)

　　1.手术　　 2.介入治疗 　　3. 肝移植

　　23-梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌

　　[病例摘要]男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

　　查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

　　辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大

　　(二)诊断依据

　　1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高

　　3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

　　二、鉴别诊断(5分)

　　内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现

　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等

　　三、进一步检查(4分)

　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况　　2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP

　　3.PTC(经皮经肝胆道造影)

　　四、治疗原则(3分)

　　1.手术减黄 　　2.手术切除肿瘤

　　24-梗阻性黄疸：胆道肿瘤

　　[病例摘要]女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。

　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。

　　实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

　　胆道结石待除外

　　(二)诊断依据

　　1.黄疸伴有大便颜色变浅　　2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性

　　3.B 超示肝内胆管扩张 　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎　　2. 胆道炎症或结石　　3.肝胰肿瘤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.影像学检查：CT或MRI 　 　2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助

　　四、治疗原则(3分)

　　1.手术探查 切除肿瘤或引流　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌

　　25梗阻性黄疸 胆总管结石

　　[病例摘要]男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院

　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常

　　实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石

　　(二)诊断依据

　　间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

　　3.有胆囊结石病史　　4.实验室检查有轻度黄疸所见 　　5.B 超示胆总管可疑扩大

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

　　三、进一步检查(4分)

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查　　2.影像学检查：CT、钡餐

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助

　　四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 　　2.或EPT手术

　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

　　26-缺铁性贫血　消化道肿瘤

　　[病例摘要]男性，56岁，心慌、乏力两个月

　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大

　　(二)诊断依据

　　1.贫血症状：心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断

　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史;逐渐发生贫血，体重略有减轻

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.消化性溃疡或其他胃病　 　2.慢性病性贫血

　　3.海洋性贫血 　 　4.铁粒幼细胞性贫血

　　三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓检查和铁染色 　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

　　3.血清癌胚抗原CEA) 　　4.腹部B超或CT

　　四、治疗原则(3分)

　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 　　2.补充铁剂

　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

　　27-慢性再生障碍性贫血

　　[病例摘要]男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周

　　半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。

　　查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

　　(二)诊断依据

　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现 　　2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大

　　3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分

　　4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.骨髓增生异常综合征(MDS)　 　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分

　　3.急性白血病 　　4.巨幼细胞性贫血

　　三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓穿刺或活检　　2.骨髓干细胞培养　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分

　　4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)

　　四、治疗原则(3分)

　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子

　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种);③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分 　　3.中医中药:辩证施治

　　28-系统性红斑狼疮

　　[病例摘要]女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。

　　半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常

　　查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。

　　化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性)　　2.系统性红斑狼疮(SLE)?

　　(二)诊断依据

　　1.病史有贫血症状，尿色深黄;体检巩膜可疑黄染，脾大;化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性

　　2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡;②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大;③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;④肾脏病变

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.原发性免疫性溶血性贫血　2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓穿刺检查 　2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

　　3.ANA 谱及其他免疫抗体检查　　4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查

　　5.肝肾功能、腹部 B超

　　四、治疗原则(3分)

　　1.首选糖皮质激素　　2.其他免疫抑制剂　　3.对症治疗

　　29-急性白血病

　　[病例摘要]男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周

　　半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。

　　查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

　　化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.急性白血病 　　2.肺部感染

　　(三) 诊断依据

　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现;查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+);化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞

　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃;查体发现右下肺湿罗音

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.白血病类型鉴别　　2.骨髓增生异常综合征

　　三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检　　2.进行MIC分型检查

　　3.胸片、痰细菌学检查　　 4.腹部B超、肝肾功能

　　四、治疗原则(3分)

　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

　　30-急性早幼粒细胞白血病合并DIC

　　[病例摘要]男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周

　　3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。

　　查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。

　　化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.急性早幼粒细胞白血病　　2.合并弥散性血管内凝血 (DIC)　　3.右肺感染 1分

　　(二)诊断依据

　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血;②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛;③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主;④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病;

　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC;②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性

　　3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他急性白血病　　2.其他原因出血

　　三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓细胞免疫学检查　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查　3.X线胸片+痰细菌学检查

　　四、治疗原则(3分)

　　1.维甲酸或亚砷酸治疗 　2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

　　31-自身免疫性溶血性贫血

　　[病例摘要]女性，36岁，乏力、面色苍白半个月

　　半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

　　查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。

　　化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，原发性)

　　(二)诊断依据

　　有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大

　　2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸

　　3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 　　4.未发现继发原因

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)　　2.急性黄疸性肝炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓检查及骨髓铁染色　　2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量

　　3.其他有关溶血的检查　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查

　　四、治疗原则(3分)

　　1.首选糖皮质激素　　2.免疫抑制剂或切脾　　3.对症治疗

　　32-Graves病　甲亢性心脏病

　　[病例摘要]女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

　　查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.Graves病　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

　　(二)诊断依据

　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.继发甲亢　　2.单纯性甲状腺肿　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤　　4.冠心病

　　三、进一步检查(4分)

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb　　2.心电图和超声心动图

　　3.心肌酶谱和肌电图 　　4.血K+、Na+、Cl-

　　四、治疗原则(3分)

　　抗甲状腺药物治疗　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管

　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理

　　33-糖尿病2型　糖尿病肾病

　　[病例摘要]女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

　　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

　　化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

　　2.高血压病I期(2级，中危组)

　　(二)诊断依据

　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

　　2.高血压病I 期(2级，中危组)：血压高于正常，无脏器损害客观证据

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.糖尿病1 型　　2.肾性高血压　　3.肾病综合征

　　三、进一步检查(4分)

　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

　　3.肝肾功能检查，血脂检查　　4.眼科检查　　5.B 超和超声心动图

　　四、治疗原则(3分)

　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动

　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题-慢性肾盂肾炎急性发作

　　34慢性肾盂肾炎急性发作

　　[病例摘要]男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

　　32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

　　查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。

　　化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作

　　(二)诊断依据

　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)

　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.下尿路感染　　2.肾、尿路结核　　3.尿道综合征　　4.慢性肾小球肾炎

　　三、进一步检查(4分)

　　血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

　　2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)

　　3.泌尿系影像学检查(IVP)，B 超

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素　　2.去除诱因，防止复发

　　35急性肾小球肾炎(链球菌感染后)

　　[病例摘要]男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

　　3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

　　查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

　　化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分

　　(二)诊断依据

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)

　　2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低

　　3.链球菌感染史和ASO高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　　2.膜增殖肾小球肾炎　3.IgA 肾病

　　4.急进性肾小球肾炎　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.腹部B超双肾大小　　2.ANA 谱　　3.必要时肾活检

　　四、治疗原则(3分)

　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等

　　3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗

　　36胃溃疡，合并出血

　　[病例摘要]男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

　　查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

　　化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隐血强阳性。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.胃溃疡，合并出血　　2.失血性贫血，休克早期

　　(二)诊断依据

　　1.周期性、节律性上腹痛　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小　　4.Hb82g/L(<120g/L)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃癌 　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 　　3.出血性胃炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.急诊胃镜　　2.X线钡餐检查(出血停止后)　　3.肝肾功能

　　四、治疗原则(3分)

　　1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗

　　37急性重症胰腺炎

　　[病例摘要]女性，60岁，上腹痛2天

　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

　　化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 急性重症胰腺炎

　　(二)诊断依据

　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

　　4.既往有胆结石史

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.溃疡病急性穿孔　　2.急性肠梗阻　　3.急性胃炎　　4.慢性胆囊炎急性发作

　　三、进一步检查(4分)

　　1.腹部B超和CT扫描　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-　　4.血气分析、血清正铁白蛋白

　　5.肝肾功能

　　四、治疗原则(3分)

　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素

　　2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3.抗生素 4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

　　5.必要时手术治疗

　　38急性一氧化碳中毒

　　[病例摘要]男性，65岁，昏迷半小时

　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史

　　查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称

　　化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.急性一氧化碳中毒　　2.高血压病I期(1级，中危组)

　　(二) 诊断依据

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据

　　2.高血压病I期(1级，中危组) 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1. 脑血管病 　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　三、进一步检查(4分)

　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验　　2.血气分析　　3.脑CT

　　四、治疗原则(3分)

　　1.吸氧，有条件高压氧治疗　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

　　对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染

　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变

　　39急性有机磷农药中毒

　　[病例摘要]女性，35岁，昏迷1小时

　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。

　　查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 急性有机磷农药中毒

　　(二)诊断依据

　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清

　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现　　3.无其他引起昏迷的疾病史

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3.脑血管病

　　三、进一步检查(4分)

　　1.血胆碱酯酶活力测定　　2.血气分析　　3.肝肾功能、血糖、血电解质

　　四、治疗原则(3分)

　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻

　　2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等;抗胆碱药：阿托品的应用

　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等

　　40急性肾小球肾炎

　　[病例摘要]男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

　　查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

　　化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.急性肾小球肾炎 　　2.急性肾功能不全

　　(二)诊断依据

　　1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，

　　ASO高　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.病毒性肾炎　2.膜增殖性肾炎　3.急进性肾炎　4.IgA肾病　5.肾前性肾功能不全

　　三、进一步检查(4分)

　　1.血气、血电解质　　2.B 超　　3.X 线胸片　　4.必要时肾活检

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染　　2.利尿　　3.降压　　4.严格液体管理，限制水量

　　41支气管肺炎：心力衰竭

　　[病例摘要]男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

　　查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)

　　化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭

　　(二)诊断依据

　　1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.病毒性肺炎　　2.葡萄球菌肺炎　3.支原体肺炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.查病原体(细菌培养和血清抗体)　　2.血气分析、X线胸片

　　3.肝肾功能、血电解质　　4.心电图、超声心动图

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病原治疗：抗生素　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘　　4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉

　　42婴儿腹泻　重度脱水

　　[病例摘要]男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天

　　患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

　　查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺(-)，腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。

　　化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常规偶见WBC。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染　　2.重度等张性脱水

　　3.代谢性酸中毒，中-重度?　　4.佝偻病活动期

　　(二)诊断依据

　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点

　　2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花

　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红

　　4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.生理性腹泻　　2.细菌性痢疾　　3.坏死性肠炎　　4.肠套叠

　　三、进一步检查(4分)

　　1.血电解质和CO2-CP　　2.大便找病原体(必要时)

　　四、治疗原则(3分)

　　1.对症治疗　2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充　3.佝偻病的治疗：给维生素D

　　43中毒型细菌性痢疾

　　[病例摘要]　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

　　一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

　　查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).

　　化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)

　　(二)诊断依据

　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便

　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.急性坏死性肠炎　　2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠　　3.高热惊厥

　　三、进一步检查(4分)

　　1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 　　2.大便培养+药敏试验

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病原治疗：抗生素　　2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药

　　3.降颅压治疗，甘露醇　　4.糖皮质激素应用

　　5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等

　　44化脓性脑膜炎

　　[病例摘要]男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

　　查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)

　　化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分

　　(二)诊断依据

　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

　　2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)

　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.病毒性脑膜炎 2分　　2.结核性脑膜炎 1分　　3.新型隐球菌性脑膜炎 1分

　　4.Mollaret脑膜炎 1分

　　三、进一步检查(4分)

　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分　　2.血培养、PPD、血生化 1分

　　3.X线胸片 1分　　4.脑CT注意硬膜下积脓 1分

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染：合理选用抗生素 1分2.糖皮质激素 1分3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等

　　45高血压性心脏病

　　[病例摘要]男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

　　查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

　　化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(++)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)　　3.肺部感染

　　(二)诊断依据

　　1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能

　　平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率

　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级

　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.冠心病　　2.扩张性心肌病　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

　　三、进一步检查(4分)

　　1.心电图、超声心动图　　2.X线胸片，必要时胸部CT

　　3.腹部B超 1分　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病因治疗：合理应用降血压药

　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药　　3.对症治疗：控制感染等

　　46不稳定性心绞痛(初发劳力型)高血压病3级

　　[病例摘要]　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

　　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)

　　心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)

　　(二)诊断依据

　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180　mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.急性心肌梗死　　2.反流性食管炎　　3.心肌炎、心包炎　　4.夹层动脉瘤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter

　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像

　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影

　　四、治疗原则(3分)

　　1.休息，心电监护　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

　　47急性心肌梗死　糖尿病2型

　　[病例摘要]　男性，65岁，持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

　　化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，

　　plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据

　　(一)诊断

　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

　　2.高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组)　　3.糖尿病2型

　　(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

　　3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.心绞痛　　2.高血压心脏病　　3.夹层动脉瘤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.心电图、心肌酶谱　　2.床旁胸片、超声心动图

　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

　　四、治疗原则(3分)

　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等

　　2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂

　　3.溶栓和抗凝治疗　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素　5.高血压暂不处理，注意观察

　　48急性前壁心肌梗死

　　[病例摘要]男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　冠心病　　急性前壁心肌梗死　　室性期前收缩　　心界不大 　心功能Ⅰ级

　　(二)诊断依据

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.夹层动脉瘤　　2.心绞痛　　3.急性心包炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化　　2.化验心肌酶谱

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗　　4.化验血脂、血糖、肾功

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治疗原则(3分)

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　49左侧肺炎

　　[病例摘要]男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白

　　色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，

　　在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人

　　史、家族史无特殊。

　　体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，

　　无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气

　　管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率

　　100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

　　化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常

　　规(-)，便常规(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)

　　(二)诊断依据

　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺脓肿 　　3.肺癌

　　三、进一步检查(4分)

　　1.X线胸片　　2.痰培养+药敏试验

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染：抗生素　　2.对症治疗

　　50肺结核

　　[病例摘要]女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不

　　见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、

　　雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2

　　个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正

　　常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

　　查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴

　　结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心

　　率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空

　　腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白(-)，尿糖(++)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断　1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)　　　2.糖尿病2型

　　(二)诊断依据

　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快

　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖(++)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.支气管扩张　　2.肺脓肿　　3.肺癌

　　三、进一步检查(4分)

　　1.X线胸片 　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测

　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

　　四、治疗原则(3分)

　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能

　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素

　　51右侧胸腔积液：结核性胸膜炎

　　[病例摘要]男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

　　查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一) 诊断

　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

　　(二)诊断依据

　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，ESR快

　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.肿瘤性胸腔积液　　2.心力衰竭致胸腔积液

　　3.低蛋白血症致胸腔积液　　4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液

　　三、进一步检查(4分)

　　1.胸片　　2.胸部B超胸水定位

　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查　　4.PPD或血清结核抗体测定

　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病因治疗：抗结核药　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

　　52流行性脑脊髓膜炎

　　[病例摘要]男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

　　患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射

　　性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，

　　无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。

　　查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，

　　皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，

　　两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下

　　肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)

　　化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大

　　便常规(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大

　　(二)诊断依据

　　1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)

　　2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征

　　3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)

　　2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素

　　2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药

　　53慢性菌痢

　　[病例摘要]男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日

　　10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆

　　大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏

　　力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，

　　无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

　　检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋

　　巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未

　　触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

　　化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘

　　液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一) 诊断

　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

　　(二) 诊断依据

　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

　　2.口服庆大霉素好转　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈

　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.阿米巴痢疾　　2.溃疡性结肠炎　　3.直肠结肠癌

　　三、进一步检查(4分)

　　1.大便致病菌培养+药敏试验 　　2.肛门指诊　　3.纤维肠镜检查

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠

　　2.对症治疗

　　54急性黄疸型肝炎

　　[病例摘要]男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、

　　食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现

　　黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎

　　和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅

　　表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击

　　痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。

　　化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红

　　细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一) 诊断

　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分

　　(二) 诊断依据

　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型　　2.溶血性黄疸　　3.肝外阻塞性黄疸

　　三、进一步检查(4分)

　　1.肝功能(包括血胆红素) 　　2.肝炎病毒学指标 　3.腹部B超

　　四、治疗原则(3分)

　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等

　　3.护肝药物　　　4.中医药

　　55急性心肌梗塞

　　[病例摘要]男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘

　　油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞

　　痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无

　　皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100

　　次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断： 冠心病 　　急性前壁心肌梗死　　　室性期前收缩　　　心功能Ⅰ级

　　(二)诊断依据：

　　1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)

　　2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1. 夹层动脉瘤　　2. 心绞痛 　　3. 急性心包炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1. 继续心电图检查，观察其动态变化 　　2. 化验心肌酶谱

　　3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 　　4. 化验血脂、血糖、肾功

　　5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治疗原则(3分)

　　1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林

　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　56缺铁性贫血

　　[病例摘要]患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个

　　月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难

　　受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈

　　出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初

　　潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

　　查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，

　　皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝

　　脾不大.

　　化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC

　　6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿

　　蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。

　　[分析]

　　一、 诊断及诊断依据(8分)

　　(一) 诊断：

　　1.缺铁性贫血　月经过多所致　　2.月经过多原因待查

　　(二) 诊断依据：

　　1.月经过多　　2.化验：小细胞低色素性贫血　　3.血清铁低

　　二、 鉴别诊断(5分)

　　1.慢性病贫血　　2.海洋性贫血　　3.铁幼粒细胞贫血

　　三、 进一步检查(4分)

　　1.骨髓检查+铁染色　2.血清铁蛋白、总铁结合力　3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮

　　四、 治疗原则(3分)

　　1.去除病因：治疗妇科病 　　2.补充铁剂

今年需要，学习了。