腹膜透析病人的用药量是否需要调整？

腹膜透析病人，肌酐维持在800-900umol/L，使用抗生素等药物时剂量需要调整吗？肾内科主任认为，可以按照常规剂量使用，尽量避免肾毒性药物即可。我想查阅一些资料，但发现中文文献很少，又不知道在哪里可以找到相关的外文资料。来论坛向各位请教了！类似的问题还常常出现在持续血液滤过的病人（CRRT）。

透析患者用药  
一、血液透析

血液透析（hemodialysis，HD）是利用人造透析膜两侧小分子溶质的弥散和水的超滤作用，达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的。标准的血液透析常分为慢性（维持性）血透和急性（短期）血透两种形式。

1.血液透析适应证    ①急性肾衰竭。②慢性肾衰竭。③急性药物或毒物中毒。适用于水溶性、与蛋白和血浆成分结合较少的小分子药物或毒物中毒。④其他：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。

2.血液透析的相对禁忌证   需要说明的是血透无绝对禁忌证，只有相对禁忌证，患者出现下述情况时血透应该慎重考虑。①严重休克。②心功能衰竭或心律失常不能耐受体外循环。③急性脑出血及其他严重出血。④精神异常不合作者。⑤恶性肿瘤晚期，极度衰竭者。

二、腹膜透析

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用腹膜为半透膜，借助于腹膜两侧毛细血管内血浆与腹膜腔内透析液之间溶质梯度和渗透梯度进行弥散、渗透而清除体内过多的水和电解质，并排出体内代谢产物，纠正酸中毒，替代肾脏部分功能，是肾衰竭常用的替代方法，也可用于药物中毒。

腹膜透析适应证：①急性肾衰竭。②慢性肾衰竭。③急性中毒，如巴比妥、地西泮与抗抑郁药，生物毒素如鱼胆、蜂毒与毒蕈碱，农药，杀虫剂中毒如除草剂等。④其他：如急性胰腺炎，广泛性化脓性腹膜炎，肝性脑病，黄疸及牛皮癣等；器质性心脏病，慢性肾衰竭，凝血功能障碍如血友病，颅内出血伴有肾衰竭等。

三、透析液

透析液（dialysate）是主要按细胞外液电解质浓度人工配制的溶液，其中加葡萄糖调整渗透压。用于治疗肾衰竭和毒物中毒，可选择性地自血中除去有毒物质、电解质和过多的体液。血液透析是透析液和患者血液经人工合成的半透膜进行离子（或分子）交换的过程，腹膜透析的交换是经腹膜实现的。碳酸氢盐透析液容易释放CO2，降低碳酸氢盐浓度，并且可滋生细菌，为了避免上述弊病，碳酸氢钠与钙、镁离子分开，最好以固体存放，现用现配。容器开放12小时的碳酸氢钠浓缩液不能再继续使用。碳酸氢盐透析液主要的并发症为细胞碱中毒及血中CO2中毒。透析液处方因用途、血透机型、习惯、厂牌不同而种类繁多，使用方法也不相同。

四、透析患者给药剂量的调整

采用透析疗法时，药物可能会从患者的血液中经透析被清除。原因是透析过程是一个基于浓度梯度的被动扩散过程，在这个过程中，药物通过透析膜从血液进入透析液中（同时伴对流、超滤等方式）。影响药物通过透析膜的因素有：①药物的特性，如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等；②透析器的特性，如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积、透析液流速等；③血液成分阻力及透析液成分阻力。一般情况下，分子量大于500的药物、低水溶性的药物、血浆蛋白结合率高的药物、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除。

    用于估计透析清除率（ClHD）的公式如下：

ClHD =Q(Ci-C0)/ Ci

Q表示出透析器的血流量；Ci表示入透析器时某药的血浓度；C0表示出透析器时某药的血浓度。

透析期间药物的总清除率等于ClHD加上内源性的药物清除率，而透析期间被透析清除的药物总量可通过透析液中药物浓度乘以透析液体积而计算得出。

被透析清除的药物在透析后酌情追加剂量，使之能达到有效的治疗浓度。是否要追加剂量，关键在于患者所用透析器的特性（类型）。一般每个透析日里补上一个维持量，但必须严密观察病情，有条件应随时监测血浆药物浓度。

肝、肾功能障碍时，注意做到用药剂量个体化，可获得满意的治疗效果而不增加不良反应。虽然以上介绍了一些用于调整给药剂量的方法，但真正做到剂量个体化应尽可能根据药物的药动学特点和患者状况来制定给药方案。

五、透析患者用药注意事项

1.血透患者临床用药要严格按医嘱用药   要尽量减少使用药物种类，并且使用能够达到药效的最低剂量及保证药效的给药时间。

2.透析患者常用药物

（1）磷结合剂   健康的肾脏可以清除额外的磷，并将其从尿液排出。但是，磷不能通过透析充分地被清除，因而蓄积于血液中，出现高磷血症。长期的高磷血症还会导致心脏、血管的钙化，易出现心力衰竭、心律失常等并发症。

多数腹膜透析患者都服用“磷结合剂”类的钙剂，目的是为了防止过多的磷从胃肠道吸收。注意必须在进食的同时服用，否则无效。但服用量大时易出现高钙血症。

（2）维生素D   肾脏功能发生衰竭时，就会缺乏活性形式的维生素D。部分透析患者需要服用活性维生素D，以补充维生素D。应在晚上睡前服药。目前临床常用的药物是骨化三醇和阿法骨化醇。

（3）铁剂   铁剂帮助身体合成红细胞。不要在服用钙剂的同时服用铁剂，因为它们可互相络合而不能发挥药效，也不要在服药的同时饮用茶水，这样会降低药效。宜在两餐中间服用铁剂。

（4）维生素B和维生素C   腹膜透析患者容易从透析液中丢失水溶性维生素如维生素B1、维生素B6和维生素C。每天补充维生素C 0.1g，维生素B1和维生素B6各10mg。

（5）缓泻药   透析过程中由于饮食及服用药物的缘故，有时难以保持正常的肠道运动而易形成便秘。便秘容易增加腹腔感染的机会，导致腹膜炎的发生；便秘还容易造成腹膜透析液引流不畅。可通过增加食物中纤维素的含量来通便。如果单纯食疗不能解决便秘问题，可使用适当的缓泻药，如开塞露、乳果糖等。

（6）红细胞生成素（EPO）   正常情况下，肾脏可以产生EPO帮助身体合成红细胞。肾衰竭时自身肾脏不能产生足够的EPO，如果没有足够的红细胞，就会发生贫血，贫血会使患者感到疲乏，体能降低。长期贫血会加重心脏负担，影响心脏功能。许多透析患者使用EPO以提高身体中红细胞量。EPO只能采用注射方式给药。

（7）非甾体解热镇痛药   透析患者有时可出现骨和关节的疼痛或头痛。可以服用镇痛药来缓解疼痛，如对乙酰氨基酚。除非有医嘱，否则避免服用阿司匹林，因为阿司匹林可以干扰身体的凝血功能，还会刺激胃黏膜。可以使用外用的止痛药，如双氯芬酸乳膏等。

3.许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物

（1）胰岛素   许多糖尿病患者使用药物胰岛素，以降低血糖水平。糖尿病患者每天皮下注射胰岛素。糖尿病腹膜透析患者也可以在灌液前将胰岛素注入透析液袋内，使胰岛素随透析液从腹腔吸收入血从而降低血糖。

（2）肝素   肝素是一种抗凝剂。纤维蛋白有时可阻塞导管而造成透析液排出困难。使用肝素可减少排出液中的纤维蛋白。进入透析液的肝素会停留在透析液中，不会进入身体。

（3）抗高血压药   水负荷过多是肾衰竭患者高血压的一个主要原因，很多腹膜透析患者随着充分透析和水负荷的纠正，抗高血压药需要逐渐减量，大多数患者甚至不需要再服用抗高血压药。因此，为了更好地控制血压，需要患者每天测量血压，并做记录。以便医师及时调整抗高血压药的使用，防止低血压的发生。

（4）抗生素   抗生素用于治疗感染。如果患有腹膜炎或创口感染，医师常会用抗生素来治疗感染。可以用口服抗生素或将抗生素注射液注入透析液中。用药前注意询问患者有无药物过敏史。

另外，腹膜透析患者如要在近期内做牙齿或上呼吸道检查操作的话，要预先告之腹膜透析中心的医师，使用一些抗生素以预防感染。

六、通过血液或腹膜透析清除的药物

1.血液和腹膜透析均可清除的药物   阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素、妥布霉素、氟胞嘧啶、头孢拉定、头孢噻吩、氨曲南、异烟肼、甲基多巴、米诺地尔、阿司匹林、硝普钠、锂盐、甲丙氨酯、苯巴比妥。

2.能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物   头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢拉定、拉氧头孢、阿昔洛韦、美西林、阿莫西林、阿洛西林、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、青霉素、哌拉西林、替卡西林、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲唑、甲氧苄啶、舒巴坦、茶碱、普鲁卡因胺、阿替洛尔、西咪替丁、雷尼替丁、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤、卡托普利。

3.不能由透析清除的药物   咪康唑、酮康唑、利福平、两性霉素B、头孢尼西、头孢哌酮、头孢曲松、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林、苯唑西林、多西环素、米诺环素、万古霉素、克林霉素、红霉素、氯喹、洋地黄毒苷、地高辛、奎尼丁、利血平、可乐定、多塞平、二氮嗪、肼屈嗪、哌唑嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、普萘洛尔、噻吗洛尔、硝酸异山梨酯、硝酸甘油、甲氧氯普胺、美沙酮、丙氧芬、阿米替林、丙米嗪、去甲替林、普罗替林、氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氮芥、苯丁酸氮芥、肝素、胰岛素。

4.已知由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚无可*资料的药物    头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢尼特、头孢呋辛、头孢匹林、克拉维酸、阿糖腺苷、亚胺培南-西拉司丁、溴苄胺、丙吡胺、依那普利、纳多洛尔、喷他佐辛、乙琥胺、扑米酮、甲泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺、氟尿嘧啶、别嘌醇、巯嘌呤、双嘧达莫。

5.不能由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚无可*资料的药物   乙胺丁醇、萘夫西林、胺碘酮、氟卡胺、利多卡因、美西律、美托洛尔、维拉帕米、法莫替丁、氯苯那敏、吗啡、格列本脲、甲苯磺丁脲、地西泮、依他尼酸、氯噻酮、呋塞米、萘普生、保泰松、可的松、泼尼松、氢氯噻嗪、芬布芬、布洛芬、吲哚美辛、甲氯芬那酸、氯丙嗪、卡莫司汀、顺铂、洛莫司汀、氯贝丁酯、博来霉素、秋水仙碱。

6.可由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚无可*资料的药物  头孢替坦。

7.不能由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚无可*资料的药物   头孢唑肟、环丙沙星、氯磺丙脲。

注：本章所载“禁用”的药物，均参阅《中国药典临床用药须知》（2005年版）及美国FDA提供的最新资料，结合国内一些参考书引用的资料综合而成。具体到每一种药物和剂型，需要参阅各自药品说明书具体规定，请用药时注意。

需要调整药物剂量，根据肌酐清除率和血药浓度？

谢谢反老师的资料！具体到每一种药物和剂型，需要参阅各自药品说明书具体规定.........

同意4楼的看法，确实每一种药品的说明书上均有具体的规定。同时对反老师提供资料表示非常的感谢。

谢谢各位老师，真的很需要。刚好碰上这样的病例。