【病案讨论】低血糖诱发了房颤，还是房颤诱发了低血糖

【患者一般情况】
患者，男性，60岁，经商
【主诉】
心悸，胸闷，出汗11小时，伴意识不清半小时
【现病史】
患者于11小时前中午饮酒后自感心悸，胸闷，并有少许出汗，因症状较轻，故当时未予重视。四小时前自觉心悸，胸闷症状加重，全身出汗较多，并有活动后胸痛，进行性四肢乏力，头晕，自行上床休息，未见明显改善。半小时前，出现意识不清，伴有全身出汗，家人呼之不应，遂急送至我院急诊。病程中无头痛，发热，无咳嗽咳痰，可咯血及痰中带血，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无口干多饮多尿，无大小便失禁。
【既往史】
既往有“高血压”病史20年，不规则服用降压药物，具体不详。有“糖尿病”病史11年，一直服用二甲双胍及格列本脲控制血糖较理想。
【体格检查】
T36.8，R18，P100，BP130/80，意识不清，浅昏迷，呼之不应，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，颈无抵抗，肺部无异常，心界不大，心率110，心律不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，腹部无异常体征，四肢肌力不能测及，病理征阴性。
【实验室检查或辅查】
头颅CT示“右侧侧脑室体部旁及半卵园中心腔隙性脑梗塞，脑萎缩”，心电图“快速室率房颤，ST—T改变”表现（如图）。血常规无异常。电解质“K3.83，Na139，Cl101”。肾功能正常。心肌酶谱正常。入院急查末梢血糖2.4mmol/l。血PT，APTT正常。次日血脂分析：Tc3.65，TG0.67，LDL-CH2.2，HDL-CH1.36。肝功能正常。复查心肌酶谱仍不高。
【入院诊断】
入院初步诊断：低血糖症，急性冠脉综合症？心房纤颤，高血压病，2型糖尿病。
【入院治疗病程记录】
立即给予10%GS快速静滴，十余分钟后患者逐渐清醒，2小时后复查末梢血糖9.0mmol/l。并给予吸氧，阿司匹林 ，低分子肝素钙，抗血小板，抗凝，雅施达防治心室重构，倍他乐克控制心室率，降低心肌耗氧量，并给予硝酸酯类药物扩冠及他丁稳定粥样板块，抗炎等治疗。当时急诊医生，无法判断房颤是否为新发的阵发性房颤，还是持续时间长的持续性或永久性房颤，故未给予复律治疗。次日上午，复查心电图为窦律（如图）。
讨论：
1.患者早期出现的心悸，胸闷，出汗，是低血糖反应，还是阵发性房颤所致？
2.该患者，是低血糖症诱发了房颤？还是房颤诱发了低血糖症？
3.患者发生房颤时，心电图示ST段明显压低，但心肌酶谱不高，是否可以诊断急性冠脉综合症？
4.患者逐渐出现的意识不清，应该是低血糖症所致，但当时并发房颤，且头颅CT有梗塞表现，是否可能合并存在突发性的脑血管血栓栓塞可能?
5.患者的房颤，未给予抗心律失常药物治疗便自行转复为窦律。是自身的作用，还是低血糖改善之后的作用，是否低血糖和房颤之间存在着某种相关性？另外，当时，使用了倍他乐克，还有他丁及硝酸酯类（硝酸甘油静滴，和单硝酸酯口服）药物扩冠，难道是这三者的作用？]

天使版主考虑的可能是太多了...

我认为患者应当就是一个比较典型的糖尿病患者酒后诱发低血糖的病例，低血糖改善后，患者病情亦显著好转；

低血糖可以是房颤的诱因，但房颤诱发低血糖似非直接关系；

患者房颤自行转复，版主提到的原因都可能，实际上即使不给予药物治疗该患者房颤不一定就不会自行转复，非要探究明确的原因是见仁见智的事情；

附件2的ECG是入院时的吧，较典型的房颤伴快速心室率的表现，美托洛尔给药是必须的；

给予硝酸酯类、肝素等对症治疗恐怕是临床上为防万一的行为，并非表示ACS诊断明确；

个人管见，期待大家进一步商榷....