考虑关键因素 合理应用输液疗法

考虑关键因素 合理应用输液疗法

来源：中国医药报


　　□本报记者  白毅

　　经过近200年的发展，无论是调整机体的水、电解质平衡，补充体液，还是补充营养，用于诊断治疗等，输液疗法都为提高临床救治水平发挥了重要作用。作为我国70%以上住院患者的治疗手段，输液疗法的合理使用及安全性显得尤为重要。日前，在由北京中青年药师沙龙举办的“药学服务及新技术学术研讨会”上，首都医科大学附属北京天坛医院药剂科主任赵志刚教授认为，我国在输液疗法使用中存在使用频率过高、配伍不当、不安全使用等不合理现象。因此，他强调进行输液治疗应考虑几个关键因素，以保证输液的安全有效。


　　关键因素一：明确适应证  避免滥用

　　“住院就得输液，输液只会对治疗有好处而没有害处；普通感冒、轻度腹泻或一般感染性疾病，也都可以输液治疗……”生活中持这样想法或采用过此种做法的人并非少数。“其原因在于对输液潜在的危害认识不足。其实，如果没有明确的适应证，是没有必要进行输液治疗的。”赵志刚教授明确指出。

　　滥用输液不仅给患者经济上带来负担，而且浪费了药物资源，增加了医护人员的工作量；更重要的是，还可能给患者带来某些新的风险和痛苦，如造成热原反应、静脉血管炎、肺动脉栓塞与局部组织损伤等不良反应。

　　那么，通常在什么情况下才使用输液呢？赵志刚教授解释说，当患者吞咽困难，存在明显的吸收障碍(如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变)或潜在的吸收障碍，使用药物口服明显降低生物利用度，或没有合适的口服剂型；需要很高的组织药物浓度，而口服给药不易达到高浓度；疾病严重、病情进展迅速，需要给予紧急治疗；患者对口服治疗依从性差等情况时，通常才使用输液疗法。

　　赵志刚教授强调，WHO合理用药的原则是“能口服的不肌内注射，能肌内注射的绝不静脉注射”，因此医生一定要正确运用输液疗法，不需要输的坚决不输；能少输的尽量少输；必须输的应尽可能减少次数。他指出，还应积极采用序贯疗法，即把原先需要静脉输液的抗菌药改为口服抗菌药，该疗法适用于呼吸道、泌尿系和腹部、皮肤感染。有报道表明，对下呼吸道细菌感染患者用头孢拉定/头孢克肟序贯疗法，不但安全有效，而且更加经济合理。

　　关键因素二：联合用药  考虑配伍

　　联合用药时，由于药物间的相互作用或pH值的改变，可能使药物的物理或化学性质发生变化，从而影响药物的稳定性。“有时临床医生考虑患者的液体用量，常常将多种药物混合在同一输液袋/瓶中使用，忽视了药物之间的配伍，而这其中发生的变化很难用肉眼观察到。”赵志刚教授说。

　　赵志刚教授举例说，水溶性维生素的药品说明书中注明，需用不含电解质的葡萄糖注射液溶解后静脉滴注，而临床上却经常与氯化钾、谷氨酸钾等电解质类药物放在同一输液瓶中使用。再如患者滴注100毫升氯化钠注射液加头孢拉定3.0克后，再用同一输液管输注乳酸环丙沙星注射液，输液管内则有白色沉淀。这是由于输液管内残存的偏碱性头孢拉定与偏酸性乳酸环丙沙星注射液相遇后，因pH值升高致使环丙沙星溶解度下降而析出结晶。

　　输液中加入的药物越多，产生的微粒越多，与此同时，多种药物混合使用，配伍禁忌也较难控制，尤其许多新药的使用，不论是在药品说明书，还是配合禁忌表中都很难查找到相应的配伍资料，对患者的危害性也相应增大，安全性自然也难以保证。赵志刚教授认为，在临床使用中，对一些没有明确可以配伍的药物，应该尽量单独使用。若药品说明书、《临床用药须知》、现有资料公开报道药物之间存在理化配伍禁忌的，应避免这些药物的混合使用。即使资料报道药物之间无配伍禁忌，在实际操作中也不能因此而放松对混合后药物溶液的检查，已公开报道的药物配伍资料应作为理论上的参考。

　　各国在静脉输液时加药的统计表明：英国为45%，澳大利亚为63%，美国为76%，而我国则达到90%以上。赵志刚教授重申：“输液时应尽量减少联合用药的种类，以避免配伍禁忌和不良反应的出现。”

　　关键因素三：避免发生输液反应

　　输液引起的或与输液相关的不良反应的总称为输液反应。它可以是局部反应，也可是全身反应。后者又包括热原反应（发热、大汗、寒战）、热原样反应（恶心、发冷、呕吐）、过敏反应（发热、血压下降、皮疹）、细菌传染（菌血症、发热、休克）、异物反应等。

　　赵志刚教授谈到，输液的质量由于生产技术和检测要求的提高，出厂都应是合格的，但其内在质量千差万别，导致输液反应的主要“罪魁祸首”是不溶性微粒和细菌内毒素——有时候相关的指标合格，但不同企业的产品质量并不一致，也就是说60分和99分是存在差异的；也有可能出厂时合格，使用时由于各种原因已经不合格，也不能保证绝对的安全。

　　内毒素是微生物的代谢产物，主要成分是脂多糖，其具有耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性等特点，一般在细菌死亡之后破壁而出，诱导产生内源性致热原，作用于体温调节中枢而导致发热，即诱发热原反应。据文献报道，输液反应中1/4是与内毒素有关的热原反应。内毒素限量试验表明，多数单一分析内毒素限量合格的药品，输液混合后，内毒素限量却是不合格的，原因就在于与配伍中药品的细菌内毒素叠加，从而导致超标而引起热原反应。

　　不溶性微粒是药物在生产或应用中经过各种途径污染的微小颗粒杂质，是粒径在1微米~50微米之间、肉眼不可见、易动性的非代谢性的有害粒子。这种不溶性微粒，进入血管后能直接阻塞小血管而引起局部血肿，红细胞聚集在微粒上可形成血栓，导致血管栓塞和静脉炎。“它是引起输液反应如肉芽肿、肺栓塞等的重要原因。”赵志刚教授介绍，一项对患肺血管肉芽肿儿童的调查研究发现，在210例的小儿尸检中，有19例是由于纤维、微粒造成的，占总样本数的9%。“而这些病例的共同特点就是在生前都曾大量用过静脉输液。”

　　赵志刚教授提醒说，输液质量指标是一个限量，内毒素、微粒数量等于零且pH值、渗透压与血液相等的输液是不存在的。因此，对于危重患者、虚弱者和高敏体质、老年患者，即使输液质量合格，临床应用正确无误，仍应注意输液反应发生的可能。

临床使用输液首先是起效快，尤其对危重患者，再者是收入问题，扎一针20元。