卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2008年版）》的通知

卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2008年版）》的通知

卫办医政发〔2008〕197号

    各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
    为指导医疗机构做好手足口病的诊疗工作，我部组织相关专家在系统总结今春以来各地手足口病诊疗经验的基础上，制定了《手足口病诊疗指南（2008年版）》。现印发给你们，提供医疗机构在临床工作中参考。我部于2008年4月30日印发的《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》同时废止。

    二○○八年十一月十九日

手足口病诊疗指南（2008年版）

    手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。
    一、临床表现
    （一）普通病例表现
    急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。
    （二）重症病例表现
    少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。
    1．神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。
    2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
    3．循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
    二、实验室检查
    （一）血常规
    普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。
    （二）血生化检查
    部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。
    （三）脑脊液检查
    神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
    （四）病原学检查
    肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。
    （五）血清学检查
    急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
    三、物理学检查
    （一）胸片
    可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。
    （二）磁共振
    神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。
    （三）脑电图
    部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。
    （四）超声心动图
    左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。
    （五）心电图
    无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。
    四、诊断标准
    （一）临床诊断病例
    在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
    1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
    2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。
    极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。
    若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。
    （二）确诊病例
    临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
    1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。
    2．分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。
    3．急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
    五、鉴别诊断
    （一）普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。
    （二）重症病例：
    1．与其它中枢神经系统感染鉴别
    （1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。
    （2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。
    2．与重症肺炎鉴别
    重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。
    3．循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
    六、重症病例早期识别
    具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
    （一）持续高热不退。
    （二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。
    （三）呼吸、心率增快。
    （四）出冷汗、末梢循环不良。
    （五）高血压或低血压。
    （六）外周血白细胞计数明显增高。
    （七）高血糖。
    七、处置流程
    门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
    （一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。
    （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。
    （三）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。
    留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。
    （四）具备以下情况之一者应住院治疗
    １.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。
    ２.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。
    ３.呼吸浅促、困难。
    ４.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。
    具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。
    八、治疗
    （一）普通病例
    1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
    2．对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
    （二）重症病例
    1．神经系统受累治疗
    （1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg•次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。
    （2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。
    （3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg•d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg•d）。
    （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
    （5）严密观察病情变化，密切监护。
    2．呼吸、循环衰竭治疗
    （1）保持呼吸道通畅，吸氧。
    （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
    （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。
    （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。
    （5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
    （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
    （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
    （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
    （9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。
    （10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。
    3．恢复期治疗
    （1）避免继发呼吸道等感染。
    （2）促进各脏器功能恢复。
    （3）功能康复治疗或中西医结合治疗。