小肠疾病诊治技术新进展

成人的小肠长约 5 -7 米，占整个胃肠道 60%-70% ，其高度弯曲，移动度大的特点是影响诊断的主要障碍。常规的钡剂灌肠、推进式小肠镜等检查病人痛苦大，对病变或的发现能力低，病人需进行重复多次的检查，手术探查的比例高，小肠病变占整个消化道疾病的 1%-4% ，其主要症状为腹痛、腹块、呕吐、黑便、发热、血便、腹泻等，是临床上不明原因消化道出血及各种类型肠梗阻的常见原因。国内报道小肠疾病中肿瘤占首位约为 40%-50%，良、恶性比为 1:4 ，其余为憩室 30% 、出血坏死性肠炎 6% 和 Crohn's 病 4% 等，其中 46% 的病例需经剖腹探查确诊。随着近几年胶囊内镜、双球囊推进式小肠镜的出现以及 MRI 技术的进步使得小肠疾病的无创性诊断水平大大提高。本文同过对这些新技术的相关研究总结并综述如下。

    一、胶囊内镜（ capsule endoscopy CE ）

    胶囊内镜是将光源、图像采集系统、电池等配件集中于一个 26mmX 11mm 的胶囊中，受检者吞服后，依靠胃肠蠕动通过全消化道，体外的接收装置接收并转换图像信息以供诊断。有痛苦小，耐受性好，能检查全小肠等优点。自从 2000 年 Iddan 等首次报道 CE 以来，全球有超过 180,000 人次选择使用 CE 检查，不明原因消化道出血是 CE 最主要适应证， CE 的临床应用使得小肠疾病的无创性检查准确率大幅提高，临床约有 5% 的消化道出血病例不能通过常规的胃、结肠镜、钡剂灌肠、血管造影及同位素示踪明确诊断， CE 的应用可将明确出血病因的诊断率提高 25%-50% 。

    Mylonaki 等对 50 例经胃肠镜检查均为阴性的消化道出血病人分别进行 CE 和推进式小肠镜（ PE ）检查，结果显示 CE 对不明原因消化道出血的病变诊出率显著高于 PE （ 76%vs38% ）。 Lewis 和 Swain 报道 21 例经胃镜、结肠镜检查阴性的隐性消化道出血病人， CE 和 PE 对病灶的检出率分别为 55% 和 30% （ P 〈 0.05 ）。此外 CE 适用于小儿消化道疾病的检查， Tabbers 等对 4 例不明原因消化道出血的小儿患者（ 3-17 岁）用 CE 分别诊断为小肠 Crohn's 病（ 2 例）、 Meckel 憩室及回直肠吻合口溃疡，根据内镜检查结果除一例因并发肠套叠需手术治疗外，其余 3 例均经药物治疗后好转。 Lewis 等对 24 个（ 530 例）关于 CE 的临床对照试验进行汇总分析，入组前患者平均进行各种检查 6.77 次，均未发现病变。 24 个试验中，出血相关研究 14 个（ 310 例），非出血性小肠疾病 10 个（ 220 例）， 300 例与 PE 对比， 140 例与小肠造影对比， 90 例与结肠镜下回肠末段检查对比。分析结果： 50% 新病变由 CE 发现， 17% 新病变由对照方法发现； 22% 两种方法均发现病变， 11% 均未发现病变。 530 例次检查中共诊断各种病变 1349 例次，单纯 CE 可诊断的占 87% ，而对照方法只有 13% ，其中 PE14.8% ，小肠造影 9.9% ，结肠镜 13.2% ， CE 漏诊 146 例次，漏诊率 10% ，对照方法漏诊 989 例次，漏诊率 73% ，联合两种方法诊断 214 例次。 Ian 等分析汇总了 2001-2004 年 CE 用于不明原因消化道出血诊治的对照研究相关文献 10 篇，其中 CE 与 PE 对比 7 篇，以 CE 作为胃结肠镜检查阴性病例的一线方法 1 篇，无对照 2 篇。结果 CE 的病变诊出率为 61%-76% ， PE 为 21%-52% ，其中当把 CE 检查作为胃、结肠镜检查阴性病例的首选方法时 CE 的诊出率降为 42% ，提示重复胃、结肠镜以及钡剂灌肠检查有助于对非小肠病变或十二指肠病变的筛查。

    CE 的高诊断率减少了患者因反复检查以及手术和全身麻醉带来的风险和痛苦。但是也有报道在严重的小肠出血病人， CE 并不能显著减少剖腹探查及术中肠镜的机会。同时需要指出的是目前 CE 对小肠病变的诊断是以单纯的图像作为诊断依据，因其不能对病灶进行重复观察，不能冲洗病灶、活检、治疗等，部分病例在发现病灶后仍需接受进一步手术明确诊断和治疗，对疑有肠道狭窄或梗阻者禁用。近 20% 病例由于胃肠通过时间长等原因在到达回盲瓣前电池耗尽。 CE 引起严重并发症罕有报道，主要为狭窄或 憩室 导致 CE 滞留。 Firemen 等报道一 例因 CE 滞留 Meckel 憩室后由手术取出， May 等用双气囊小肠镜成功取出两例因 Crohn`s 病狭窄滞留在小肠内的胶囊内镜。针对这一问题，国外已研制成功胶囊内镜探路系统，能准确评估胶囊能否顺利通过小肠，从而有效预防检查失败。此外 CE 检查技术的发展，如 pH 测定、肠动力类型的记录、带治疗功能的遥控胶囊内镜等，将进一步扩展 CE 的应用范围。

    二、双气囊小肠镜（ Double-balloon enteroscopy DBE ）



     DBE的图像更加连贯清晰，同时可反复观察病灶、活检、治疗及定位。

  



    双气囊小肠镜是在传统推进式小肠镜基础上加以外套管，通过两个安装在镜端的气囊交替充气固定肠腔，再反复推拉外套管和镜身不断向前推进，完成对整个小肠的检查。 1997 年由日本学者山本博德发明，并于 2001 年开始正式应用于临床。 DBE 的优势在于操作较简便，与 CE 一样可窥察整个小肠，但图像更加连贯清晰，同时可反复观察病灶、活检、治疗及定位，可以对疑有狭窄或梗阻的病人进行检查，可经口或肛门进入，能观察病变的远端。

    Di Caro 对 62 位患者进行 89 例次 DBE 检查的多中心研究，以评价 DBE 的应用指征、安全性及对临床的影响。病例中顽固性消化道出血（ 33 ）、缺铁性贫血伴大便潜血阳性（ 5 ）、慢性腹泻（ 5 ）、腹痛（ 3 ）、恶性肿瘤（ 3 ），病变诊出率 80% ，有 22 例小肠息肉和 29 例血管发育不良经内镜下治疗（ 42% ）。所有检查均未发生并发症。 Matsumoto 等对照了 DBE 和 CE 在不明原因消化道出血病人中的诊断价值，二者在诊断消化道出血的敏感性无明显差异（ 54.5%vs36.4% ），但 DBE 在针对小肠息肉的病变诊出率明显优于 CE 。 CE 的漏诊率达 66% 。 Matsumoto 还比较了 DBE 和 PE （ push enteroscopy ）的入镜深度分别为超过 Treit`s 韧带 92cm （ 40 -144cm ）、 22cm （ 0-98cm ），在对 90 例非消化道出血病人分别进行 DBE 和 PE 检查后阳性结果 DBE 82% ， PE 68% ， p=0.13 ，但当去除了十二指肠病变部分后二者阳性率分别为 79% 、 31% ， p=0.012 。二者对消化道出血的诊断阳性率分别为 40% 、 36% ， P=0.61 。因此 DBE 对小肠病变的诊查优于推进式小肠镜，这与其操作方便、病人耐受性好以及插入深度等因素有关。在 Ell 等进行的 DBE 的多中心临床对照研究中着重于对 DBE 的安全性、镜下治疗的评估。在入组的 100 例患者中，难治性反复出血 64 例，息肉病 8 例，慢性腹痛 7 例，慢性腹泻 7 例，其他 14 例，所有检查均未发生穿孔、出血及相关的小肠或肠系膜损伤，腹痛等轻微并发症 12% ，病变诊断率 72% ，其中血管发育不良 34% 、溃疡或糜烂 16% 、息肉及肿瘤 13% ，有 42% 分别行氩气激光凝血、息肉切除、扩张及异物取出等镜下治疗， 8% 病例需转外科进一步手术治疗， May 的另外一项关于 137 例 DBE 研究显示， 41.5% 的病例进行了镜下治疗， 17.5% 转外科手术。这与国内小肠疾病 46% 需经剖腹探查术的报道相比有明显减少，说明 DBE 的应用能有效降低开腹手术的比例。 DBE 在操作过程中，大部分患者有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、咽痛等不适，通过术前使用解痉、镇痛药物，症状均可减轻。沙卫红等通过对 38 例 DBE 检查进行总结，病变诊出率 86.8% ，未发生消化道出血、穿孔、肠道粘膜撕裂、急性胰腺炎等并发症，与 Ell 等 [20] 报道相同

    三、小肠MRI的应用

    小肠的 MRI 检查通常采用 T1WISE(TR/TE=300-600/15ms) 和 T2WI 快速 SE(TR/TE=3000-4000/90ms) 以及屏气的 T1WI 梯度回波序列（ TR/TE=150/5 ），静脉注射钆剂前后分别作横断面和冠状面扫描。 Lee 使用半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列（ HASTE ） T2WI 图像分别对 50 例小肠正常者和 18 例小肠病变者作小肠检查，认为不使用肠腔内对比剂即能满意地观察肠壁和肠腔的情况。而且在 HASTE 图像上对小肠进行测量较 CT 更符合生理情况，因此似乎更有助于发现早期病变，在 18 例有小肠病变者中均发现有肠腔扩张和肠壁增厚。 Regan 认为 HASTE 序列认定小肠梗阻和梗阻平面准确性更高。 Umchaden 则指出，屏气快速自旋回波序列（ FSE ）较 HASTE 有更强的软组织对比和更优质的图像质量。 Whitfill 也认为屏气及对比剂增强 MRI 技术可对小肠细小病变做出评估并用高分辨力 MRI 发现直径为 1cm 的十二指肠原发性类癌。 Semelka 则强调用钆剂增强来显示小肠肿瘤，在增强前的图像上，肿瘤组织与正常小肠壁的信号相似，增强后 14 个恶性肿瘤组织显示较邻近肠壁明显不均匀强化，能更可靠的在增强后 T1WI 脂肪抑制图像上确定肿瘤局部侵犯范围。
     近年来MRI技术的不断进步使其在小肠炎症性肠病尤其是Crohn`s病的诊断以及病情评估更有优势。  
    Rieber 用甲基纤维素溶液与马根维显混合液灌注小肠，分别对炎症性肠病作检查，容易发现病变肠段的长度、狭窄、瘘管及肠腔外脓肿、粘连等。 Holzknecht 对 18 例 Crohn's 病病人以口服磁颗粒小肠灌肠后，作 T1、 T2WI 屏气 MRI ，脂肪抑制静脉钆剂增强 MRI 检查，除在病变段发现明显强化的肠壁增厚（ 95.8% ）和肠道狭窄（ 94.7% ）外，还能发现肠腔外病变如瘘管、粘连、肠外脓肿及右输尿管感染等。 Albert JG等对比了 MRI 、 CE 、和荧光内镜对小肠克隆病病灶检出率，52 例病人， 25 例为初诊怀疑克隆病， 27 例已确诊非小肠部位克隆病，分别行 MRI 、 CE 、和荧光内镜检查，结果： 52 例病人中确诊小肠克隆病者 41 例（ 79% ）， 14 例因梗阻未能 CE 检查，剩余 27 例 CE 、 MRI 、荧光内镜的检出率分别为： 25 （ 93% ）， 21 （ 78% ）， 7 （共 21 例次， 33% ）。 CE 较 MRI 对小肠病变的检出率略灵敏，而 MRI 则对肠壁浸润型病变和瘘管的发现则较 CE 更敏感。Pilleul F等对 62 例小儿疑似或确诊的克隆病，作钆增强并口服 5% 甘露醇乳化剂 MRI 检查，其灵敏度特异度分别为 83% 和 100% ，并进一步研究发现 MRI 显示的肠壁厚度与疾病的活动度相关，与造影增强的强度无关。Sempere GA等通过比较 20 例确诊的克隆病病人活动期和临床缓解 MRI 结果的对比，比较治疗前后病变肠壁的厚度和增强后的信号强度来评估病情的严重程度和治疗效果。这些研究都为将 MRI 作为诊断克隆病的一线检查提供了有力的支持。 Umschaden 结合传统的小肠灌肠与 MRI 技术的优点，提出 MRI 灌肠影像学（ MRI enteroclysis images ）时 MR 从纯形态学图像诊断发展成为功能与形态相结合的检查方法。他用甲基纤维素溶液持续匀速地灌肠结合 MRI 透视来评估小肠梗阻的部位及程度。Schiller C等用 MRI 观察液体量及其在胃肠道的通过时间的关系，以及药物的吸收程度与液体的胃肠通过时间的关系。但是 MRI 对胃肠道动力的研究尚处于初级阶段，还存在很多不足，尚未应用于临床。其结果有待于进一步研究的证实。MRI 的无电离辐射、无创、多角度成像以及极好的软组织对比性等优势，使其成为深受医生和患者接受的检查技术，随着 MRI 的小肠成像技术不断发展及与灌肠和三维重建技术的结合，其在消化系统疾病中的应用定将更加普遍。

    四、存在的问题和展望

    随着胶囊内镜、双气囊推进式小肠镜的出现和影像学技术的进步，小肠疾病的诊断水平大大提高，手术探查的比例明显降低，从而减少了病人的检查次数和检查带来的痛苦。但是上述技术仍有待进一步完善和发展。临床工作中，小肠疾病的诊断是以常规的检查排除其它脏器病变为前提，因此，新技术的应用必须与临床资料和常规检查有机的结合，这样才能更好的发挥新技术的作用。

来源于：好医生网站