病例分析－－高血压合并肾功能不全的药物治疗

病例分析－－高血压合并肾功能不全的药物治疗高血压合并肾功能不全的病人，能否按照常规高血压患者的用药方案进行治疗呢？本文将通过病例分析的形式给出准确的解答。
【病例介绍】
患者，女，36岁，务农，因发现血压高2年，胸闷、心悸1月入院。患者2年前怀孕时发现血压高，最高达200/100mmHg，无头昏、心悸等不适，妊娠六个月自然流产，之后未作正规治疗，血压一直波动在190/100mmHg左右，体力劳动无明显受限。近一月来胸闷、心悸，活动后气促，双下肢水肿，当地医院心电图示：窦性心动过速，左心室肥厚；心脏彩超示：二尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，心包少量积液，左心扩大；肾功能示：钾3.87mmol/L，尿素氮20.62mmol/L，肌酐360mmol/L，诊断为：慢性肾炎，肾功能不全（氮质血症期），肾性高血压，高血压心脏病，心力衰竭，心功能3级。给予利尿、扩血管、降压、护肾处理病情稍缓解，但仍感胸闷、心悸，为进一步治疗入院。起病以来精神体力有所下降，无夜间阵发性呼吸困难。否认糖尿病、胃肠道等慢性病史及药物过敏史。无吸烟、饮酒嗜好。否认家人有高血压、心脏病史。
体格检查：51kg，1.52m，脉搏85次/分，Bp 190/100mmHg，营养良好，神志清楚，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双肺未闻及罗音。叩诊心界不大，心率85 次/分，律齐，胸骨左缘二、三肋间可闻及收缩期杂音，大约Ⅲ/6级。双肾区无叩击痛。未见杵状指趾，双下肢轻度水肿。
实验室检查：粪便隐血、空腹血糖、肝功、电解质、风湿三项（C反应蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素"O"）未见异常。CHOL 5.86mmol/ L，TG 2.75mmol/L ，LDL 2.86 mmol/L ，HDL 2.05mmol/L；肌酐348ummol/L，尿素氮
15.4mmol/L，尿酸447μmol/L；尿常规示：尿蛋白（+），ERY(++)；血常规示： HGB 97 g/L，RBC 3.14T/L ；24小时尿蛋白定量：2.56g/24h。
心电图：窦性心律，左室肥厚。
心脏彩超：符合高血压病心脏改变；先天性心脏病：房间隔缺损（小分流量），二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（轻度）。
超声：双肾长径略小，实质回声增强。
双肾ECT：慢性肾炎性改变。
诊断：高血压3级
左室肥厚
慢性肾功能不全
先天性心脏病
房间隔缺损（继发孔型）
心功能不全
心功能2级
高脂血症
主要治疗药物：

药物	剂量		开始时间	停止时间
硝苯地平（心痛定）	10mg	舌下含服	2006-11-28
苯磺酸氨氯地平片 （压氏达）	5mg	口服	2006-11-28	2006-11-30	1/日
尼群地平片	10mg	口服	2006-11-29
呋噻米片	20mg	口服	2006-11-29	2006-12-14	1/日
苯磺酸氨氯地平片 （压氏达）	5mg	口服	2006-11-30	2006-12-8	2/日
厄贝沙坦片（安博维）	75mg	口服	2006-12-1	2006-12-8	1/日
厄贝沙坦片（安博维）	0.15g	口服	2006-12-8	2006-12-14	1/日
尼群地平片	10mg	口服	2006-12-8	2006-12-14	3/日
非诺贝特胶囊 （立平之）	0.2g	口服	2006-12-8	2006-12-11	1/晚
碳酸氢钠片	0.5g	口服	2006-12-13	2006-12-14	3/日

【病例分析】
1、病情特征
（1）中年女性，发现血压升高2年，一直未行正规治疗，血压控制不好，已引起心脏和肾脏的病变。患者存在先心、房缺，高血压，慢性肾功能不全情况。
（2）患者并存的心血管疾病的危险因素：3级高血压、TC>5.72mmol/L；靶器官损害：左心室肥厚。临床情况：慢性肾功能不全；危险度分层为很高危。
（3）患者房间隔缺损分流量不大，并不影响寿命，现在最主要问题是肾功能衰竭。患者近两月才开始出现夜尿频多的表现，肾功能衰竭跟之前妊高征及之后的高血压有关。
2、治疗原则
对于很高危与高危患者，应立即开始对高血压、危险因素及临床情况进行治疗,包括药物和非药物治疗。故该患者的治疗原则为：低盐低蛋白（以优质蛋白为主）饮食，限制磷的摄入；非药物治疗－患者教育；严格控制血压；保护肾功能；保护心功能；相关危险因素的治疗：降脂。
患者教育包括：避免被动吸烟；维持体重：BMI 18.5～24.9；体育锻炼：规则的有氧运动；减少盐的摄入：低盐饮
食（<3g/d），不宜吃泡咸菜、榨菜、豆腐乳、香肠、腊肉等特咸食品。通过饮食限钠来调节钠及体液平衡是肾病治疗的基础，在已开始透析治疗的晚期肾衰竭患者中这一点最为适用，因为在这些人群中大部分的高血压归因于透析期间钠和水的累积；低脂低糖膳食：增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸、总脂肪的摄入，不可过饱，少吃高淀粉类食品，不吃甜食；避免精神和体力过度紧张。
肾脏是高血压损害的主要靶器官之一，同时又是血压调节的重要器官。通常，高血压是各种肾病的常见并发症，尤其是在肾功能受损时，肾病患者一旦发生高血压通常会导致心血管危险性的增加，同时加快肾脏基础疾病进展，这又造成血压进一步恶化。有证据表明，高血压的充分控制可减慢大多数肾病的进展，且一些抗高血压药物已显示出较好的肾保护作用。但必须注意一些降压药物对肾脏有害，经肾排泄的药物在应用时需要谨慎且密切监测液体及电解质平衡。伴肾功能不全的高血压，首选ACEI、ARB；发生肾衰/蛋白尿的患者，首选ACEI、ARB、 袢利尿剂。
（1） 利尿剂：血清肌酐<150ummol/L,每分钟肾小球滤过率>50ml/1.73m2
可使用噻嗪类。肾功能处于较低水平且噻嗪类无效可应用袢利尿剂，其剂量根据肾功进行调节。起始呋噻米40mg/d或布美他尼10mg/d，逐渐增加至最大剂量呋噻米500mg/d或布美他尼1mg/d，高剂量会产生耳毒性。
（2） ACEI：减少蛋白尿和减慢肾衰竭进展速率，特别是对于有严重蛋白尿患者，也可降低左心室肥大的危险。ACEI具有显著高血钾症的危险，可进一步损害肾动脉显著狭窄肾的肾小球灌注，导致肾功能急性恶化，因此具有肾病并使用ACEI和利尿剂治疗的患者必须实行特别监护。还可干扰促红素作用，加重肾病患者的贫血。大部分经肾排泄，因此用于高血压控制时可能需要较低剂量。
（3） ABR：具有相同于ACEI的有益和潜在的有害作用。主要经肝清除，对肾功能损害的患者无需调整剂量。
（4） CCB：尽管该药在减慢肾衰竭进展的作用存在争议，但对于肾病患者而言，在血压控制方面是有效的，常用于ACEI的附加治疗或不能耐受ACEI者。治疗用量不受肾病的影响。
（5） βRB：肾衰竭阳痿发生率增加，该药在一些患者中与勃起功能障碍有关，限制其使用，其对脂类和钾的影响也是有害的。阿替洛尔经肾清除，需调整用量。
（6） α1受体阻断剂：可引起无法接收的体位性低血压且快速耐药限制其应用，偶尔作为有效的附加治疗。
（7） 米诺地尔：在肾损害或严重高血压中，这一血管扩张剂可能非常有效。相关的钠潴留和心动过速限制了其可接受性。
血尿素氮、肌酐一般只能在肾损害较严重时方得到反映，蛋白尿往往早期能显示肾损害的存在，尿微量白蛋白则可检查出更早期的肾损害。防止肾功能不全进展的两项基本要求：a) 严格控制血压(<130/80 mmHg，若尿蛋白>1g/d，则 <125/75mmHg)；b) 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。
综上原则，该患者应立即开始药物降压，血压目标值应<125/75mmHg，为此，需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂)。
有轻度贫血表现，但还未达到应有EPO的标准。
避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类、非甾体抗炎药等）。
患者房间隔缺损面积小，且房间隔缺损对预后影响较小，可暂不用治疗，也可在控制血压，改善肾功能后外科手术治疗或者内科介入治疗。
3、治疗方案评价
评价一：降压方案
硝苯地平舌下含服有导致心、脑血管事件发生的报道，故应避免舌下含服给药，除非高血压急症需快速降压时。对于持续高血压治疗必须平衡降压过快的危险，降压过快可能引发肾、冠脉或脑循环缺血。
建议一：伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1g），控制血压宜更严格，但应避免血压过急的下降。
建议二：患者入院时选用氨氯地平和呋噻米联合降压，二氢吡啶类CCB和利尿剂都有激活交感神经和RAAS的作用，两者合用产生不良反应叠加效应，应注意。
无论从保护心脏还是肾方面，ACEI或ARB应为首选，但患者血肌酐360ummol/L，应慎用，应从小剂量开始，再根据血肌酐及血钾调整剂量，若用药后血肌酐比用前升高30％或达到5mg/dl时则应停药。
CCB使用能使全身血管张力减低，尼群地平引起周身血管扩张，包括冠状动脉、肾小动脉，口服30分钟收缩压开始下降，60分钟舒张压开始下降，降压作用在口服后1－2小时最大，持续6－8小时。尼群地平降压效果迅速且大，该患者血压未达靶值，故将氨氯地平换为尼群地平，但需注意按照慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007，该患者属于阶段C ，为临床心衰阶段，即患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征，这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。使用负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级），而氨氯地平是FDA认证惟一可慎用于伴心力衰竭的高血压病人。
建议三：患者应用三联降压药物10天后仍未达到靶目标，且心率≥80次/分，待患者心衰症状和水钠潴留（双下肢水肿）缓解或消失，可考虑使用βRB
评价二：降脂
血脂波动大时，需详细询问患者饮食和抽血情况。该患者否认高脂饮食。
肾损害可升高甘油三酯和/或降低HDL，血脂异常应该治疗，因为轻至中度高甘油三酯血症，也可增加患心血管疾病的危险。对于明显的TG升高（＞4 mmol/L）或中度升高（2-4mmo/L）伴随HDL降低，除饮食、减轻体重、体育锻炼、戒酒外，作为一线治疗应用是吉非贝齐 600mg,bid，肾功能损害者应减量。如果TG 2-4mmo/L，且LDL升高，应用他汀类。

日期	TG(mmol/L)	CHOL(mmol/L)
11-28	2.75	5.86
12-6	4.85	4.58
12-7	5.45	4.37
12-11	1.12	5.06
12-13	1.18	5.19

建议四：在这种有慢性肾病且血脂水平不太高的患者应用他汀类仍有争议。但如果总胆固醇或LDL继续上升，可以考虑应用他汀类药物，因为慢性肾病患者一般有全身慢性炎症状态，这类患者可以从他汀类药物中获益。
评价三：高尿酸血症
患者入院后查UA分别为：11-28 447μmol/L；12-3 561μmol/L；12-7 527μmol/L。高血压病人伴有靶器官损害者，高尿酸是一个独立的危险因素，还可促使肾功能进一步恶化，故应积极控制肉类及食物中的糖及脂肪，碱化尿液，将尿PH控制在6.0-7.0，防止结石的形成，促进尿酸的排泄。因为尿的PH为6.5时，排泄的尿酸是PH为5时的10倍。患者12-11尿常规显示PH为5，故建议应用碳酸氢钠片。
建议五：安博维可考虑换为有降尿酸作用的氯沙坦。碳酸氢钠含有钠，不能长期使用，且使用时应更加严格限盐。
4、药物监护及药效评价
监护一：血压控制情况
患者入院时选用氨氯地平和呋噻米联合降压，用药三天后胸闷、心悸明显缓解，血压稳定在170/100mmHg，下肢水肿消失。增加氨氯地平剂量，加用了小剂量安博维减低尿蛋白，加强降压力度，监测患者肾功能和电解质。三联后血压控制在150－160/80－90mmHg之间，考虑患者血压及尿蛋白控制不理想，安博维加量至0.15g 1/日，改氨氯地平为尼群地平10mg 1/8小时加强降压后，患者血压下降至140/85mmHg左右。
利尿剂治疗不足、进行性肾功能不全、高盐摄入可致容量负荷过重，是造成难治性高血压原因之一。患者教育应强
监护二：肌酐和电解质控制情况
ARB和ACEI一样，治疗前和治疗后1-2周，以及每次增加剂量后，需测量电解质和肌酐，这对肾病、糖尿病和老年人尤为重要。该病人12-1使用75mg安博维，12-2肌酐400μmol/L，需复查血肌酐，若仍偏高应考虑停安博维。12-3肌酐356μmol/L，尿素氮 16.4mmol/L，复查有下降趋势，可继续使用，继续复查肌酐，决定药物是否加量。12-6肌酐 377μmol/L，尿素氮 17.2mmol/L，12-7肌酐 369μmol/L，患者复查肌酐仍偏高，但无上升趋势，12-8安博维加量。12-11肌酐 398μmol/L，尿蛋白（+）、尿隐血（-）。12-12肌酐 396μmol/L，12-14肌酐 388μmol/L，尿素氮 14.9mmol/L，期间电解质正常，患者12-14出院，嘱一周后门诊复查肾功、电解质。
监护三：女性使用ARB需避孕
鉴于ACEI和ARB对妊娠妇女有潜在的致畸作用，因此应进行有效的避孕。口服避孕药中即使雌激素含量较低，亦可增加高血压、卒中和心肌梗死的风险，可选择仅含孕激素的避孕药，但有关这类药物对心血管的影响尚未进行全面的探讨。

转载于：http://www.bashan2008.cn/thread-2729-1-1.html

此病例分析比较详细，高血压合并肾功能不全患者常选的就是ARB或ACEI两类降压药；而肾性高血压通常单药难以控制，一般需要联合其他类的药物进行治疗，CCB也是经常使用的药物之一，氨氯地平作用缓和但长效，非洛地平作用较强但持续时间短，使用缓释片可避免此不足。
有两篇文章也可学习学习。

谢谢分享，学习了！

分析很到位,谢谢分享

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谢谢楼主的大力分享