哮喘健康教育

复旦大学附属中山医院呼吸科 金美玲

１、哮喘是一种什么病？
哮喘是一种变态反应性疾病，是以嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种细胞参与的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。易感者对这种炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷和咳嗽，症状大多可逆，可自行或经治疗后缓解。若长期发作可使气道重建，导致气道平滑肌增生，气道狭窄，造成不可逆气道阻塞。哮喘患者不论在急性发作期还是缓解期，这种气道炎症持续存在，所以哮喘需要长期的治疗和管理。这种慢性气道炎症与细菌性炎症有着明显的差异，因此不需要长期应用抗生素治疗，而需要长期用抗炎药物如糖皮质激素吸入治疗。
２、哮喘的病因是什么？
哮喘的发病原因非常复杂，有内在的遗传因素和环境因素。遗传因素指哮喘病人先天具有的特应性素质，这种特应性素质可使哮喘病人的气道处于对各种过敏原呈高反应性、高敏状态。此外环境因素中各种吸入性过敏原、食物性过敏原、刺激性气体、职业性化学物质以及呼吸道感染、冷空气、运动、精神因素等也是导致哮喘发生发展的重要原因。哮喘病人气道慢性炎症的形成是多种因素综合作用的结果。
３、哮喘发作的诱因是什么？
诱因是指已患有哮喘病的基础上诱发哮喘急性发作的因素。引起哮喘发作的诱因很多，不同的哮喘病人诱因可以不同，也可以是多种诱因同时存在。
常见的诱因有以下几种：（1）尘螨（2）花粉（3）霉菌4）动物变应原：家养动物（猫、狗、鸟等）的唾液、粪、尿和皮屑是引起哮喘发作的重要致敏原。（5）昆虫变应原：昆虫碎屑和代谢物如皮屑、粪便、唾液可成为粉尘中的一部分，吸入后可引起哮喘发作，以蟑螂最常见。（6）呼吸道病毒感染（7）日常生活中刺激性或有害气体：油漆、杀虫剂、吸烟、油烟、煤烟等和某些化妆品如香水、发胶等都有可能诱发哮喘发作。（8）职业性化学物质（9）食物变应原：某些食物如牛奶、鸡蛋、黄鳝、鱼、虾、蟹等在过敏性体质的人中容易引起过敏，诱发哮喘发作，儿童更为常见。（10）药物因素：阿司片林、青霉素、磺胺类药物、碘油造影剂和血清制剂等有可能引起哮喘发作。（11）气候因素（12）运动（13）精神因素：情绪波动、精神紧张、生气、烦恼、忧郁等都可以引起哮喘发作。
４、过敏性鼻炎与哮喘有何关系？
过敏性体质的人容易患婴儿湿疹、过敏性鼻炎和哮喘等过敏性疾病。过敏性鼻炎和哮喘常同时存在，所谓"一个呼吸道，一种疾病"。过敏性鼻炎病人中发生哮喘的比例高达40％左右，合并患病中80％过敏性鼻炎的发作先于哮喘，而哮喘患者中伴有过敏性鼻炎的比例可达60-80％左右，有些哮喘病人在发作前常常有打喷嚏、鼻塞、流涕等鼻炎症状。过敏性鼻炎病人往往同时存在气道高反应性，即使哮喘不发作，仍潜伏着哮喘发作的危险。实际上过敏性鼻炎和哮喘都是气道变应性炎症疾病，在病因、诱因、病理学改变、发病机理及治疗上都非常相似。
积极治疗过敏性鼻炎可预防哮喘的发生，当过敏性鼻炎的炎症局限于上呼吸道时就采取有效的治疗措施可以防止其炎症向下呼吸道蔓延而导致哮喘。因此，对过敏性鼻炎病人应该采取积极的治疗措施包括特异性免疫治疗、鼻用皮质激素、鼻用色甘酸钠等。据调查，儿童时期患过敏性鼻炎患者如采取特异性免疫治疗，长大后哮喘的发病率明显低于不治疗者。
５、怎样改善居住环境以避免哮喘发作？
居住环境中有大量可引起哮喘发作的过敏原，如尘螨、霉菌等，因此，要改善居住环境，不利于尘螨、霉菌的生长，尽量使过敏原减少到最低程度。卧室应力求简单，不要挂置绒毛饰品，不要放置地毯、布艺沙发等有利螨孳生的物品。卧室应避免潮湿，要多开门窗，保持空气流通。床铺卧具应经常暴晒，拍打，对可清洗的卧具如床罩、被套等要经常清洗，并用55℃以上甚至100℃热水烫洗以杀死螨虫。如经济条件许可，应2－5年更换一次卧具。更换新的床垫、枕头，并用不透气的塑料包裹。使用电热毯可减少床铺的湿度，从而减少床铺上螨的孳生。对居室的所有部分都应定期吸尘，采用除螨吸尘器效果更好。杀螨剂可用于杀死地毯、床铺中的尘螨，但要注意选择合格的杀螨剂。要警惕患者是否对杀螨剂的某种成分过敏。居室的清理应由非哮喘病人进行，以免在清理过程中接触大量过敏原引起哮喘发作。
６、什么是咳嗽变异型哮喘？
咳嗽变异型哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一症状的一种特殊类型的哮喘，临床表现为长期顽固性干咳，常常在运动、吸入冷空气、上呼吸道感染后诱发，多发生在夜间或清晨，肺部听诊没有哮鸣音。大多数病人变应原皮试阳性和支气管激发试验阳性，大多有个人过敏史或家族过敏史。临床上常常误诊为支气管炎，用一般止咳化痰药和抗生素治疗无效，而用支气管扩张剂或糖皮质激素治疗能使咳嗽明显好转。顽固性咳嗽常常是早期哮喘的一种表现形式，可能会发展为典型的支气管哮喘，所以应及早诊断并治疗。治疗原则和哮喘一样，主要是应用支气管扩张剂，必要时可用吸入皮质激素治疗。大约1/3～1/2的咳嗽变异型哮喘会发展为典型的支气管哮喘，也有少数病人咳嗽会自行缓解。
７、为什么要检查变应原，如何检查？
哮喘病人大多由于接触某种或某些变应原而导致哮喘发作，因此明确变应原，然后尽量避免接触，或针对变应原进行特异性免疫治疗对防止哮喘发作十分有用。
检查变应原应从三个方面着手：（1）病史：要仔细了解病人的起病情况、发病季节、室内外环境、饮食习惯、有无饲养动物、职业接触史，以寻找可能的变应原。（2）体内变应原皮试：是常用的检查变应原的方法，将常见的变应原作皮肤点刺试验，可多种变应原同时进行，并用组胺作阳性对照，生理盐水作阴性对照，如局部反应程度超过生理盐水的即为阳性，反应程度类似于组胺的即为强阳性。检查前应停用一切抗组胺药以及皮质激素至少三天以上，否则会出现假阴性。因为是体内试验，有一定风险，哮喘发作时要慎用。（3）体外血清特异性IgE测定：利用放射变应原吸附法和酶联免疫测定法检测病人血清中特异性IgE，也可同时检测多种特异性抗体。这种方法特异性和敏感性比皮肤试验更高，并且安全无风险，但费用较高。对于有明确的过敏史而且哮喘发作较严重的病人，应直接作体外血清特异性IgE测定，避免作变应原皮肤试验，以免引起哮喘发作。
８、哮喘发作时会出现什么症状？
哮喘发作一般会有先兆症状，如鼻塞、打喷嚏、流涕、眼痒等过敏症状，或有胸闷、咳嗽，常常在接触过敏原、感冒或气候突变时出现。随后出现明显的气喘，呼吸困难，两肺听诊闻及哮鸣音。也可以没有先兆症状就突然出现呼吸困难，常在夜间或清晨发作。症状有时能自行缓解或吸入支气管扩张剂后缓解。发作严重时不能平卧，被迫坐起，两肩耸起，辅助呼吸肌参与呼吸，大汗淋漓，并出现紫绀，心跳加快，这时肺部呼吸音可以很低反而听不到哮鸣音，如病情进一步发展，可出现四肢冰凉，脉搏细弱，甚至出现神志昏迷，呼吸停止。对严重发作的病人，应立即去急诊就诊，及时采取抢救措施。
９、哮喘病人怎样分期和分级？
哮喘病人根据病情分为缓解期和非缓解期，缓解期是指一个月内无哮喘发作，那么一个月内有哮喘发作的即属非缓解期。
非缓解期应当进行两方面分级和分度：
（１）急性发作的分度：
对每次发作的程度进行分度，分为轻度、中度、重度和危重4种，（1）轻度：自觉症状轻微，仅走路时感气促，能平卧，能连续交谈，情绪尚平稳。呼吸增快，可听到呼气末哮鸣音。吸入支气管扩张剂后PEF>80%。（2）中度：自觉呼吸急促，活动后更明显，喜欢取坐位，交谈时用短语，情绪焦虑、烦躁。呼吸增快，可见三凹症，可听到响亮的哮鸣音，心跳加快。吸入支气管扩张剂后PEF>60%，动脉血气分析PO2>60mmHg，PCO2<45mmHg。（3）重度：休息时即感明显呼吸困难，不能平卧，只能取前倾坐位，只能发单字，情绪焦虑、烦躁，大汗淋漓。呼吸明显增快，三凹症明显，可有紫绀，可听到广泛响亮的哮鸣音，心跳加快，可有奇脉。吸入支气管扩张剂后PEF<60%，动脉血气分析PO2<60mmHg，PCO2>45mmHg。（4）危重：出现嗜睡，甚至意识模糊。严重者甚至呼吸心跳停止。
（２）长期控制分级（或非急性发作期分级）：
是指在治疗前一段时间内哮喘发作的情况即控制是否满意。分为1～4级。
第1级，间歇发作：症状<每周1次，发作间期无症状；夜间哮喘症状<每月2次；肺功能正常。第2级，轻度持续：症状>每周1次，<每天1次，发作可能影响活动和睡眠；夜间哮喘症状>每月2次； PEF>80%，变异率20-30%。第3级，中度持续：每天有症状，发作影响活动和睡眠；夜间哮喘症状>每周1次； PEF60-80%，变异率>30%。第4级，严重持续：症状持续，频繁发作，体力活动明显受限；夜间发作频繁； PEF<60%，变异率>30%。
１０、什么是哮喘病人的阶梯治疗方案？
哮喘是一个动态的慢性疾病，药物治疗方案应该根据不同病人的不同时期而变化，所以需要制定一个与哮喘分期和分级相适应的阶梯式治疗方案。阶梯式治疗方案是根据不同病人的不同分期和分级给予不同的治疗方案，急性发作期轻度患者可先在家中吸入支气管扩张剂，根据治疗反应决定是否到医院就诊。在医院里医生根据发作程度采取相应措施，并不断评估病情以决定是否出院、收住院甚至进入重症监护室。没有发作时应根据长期管理分级（非急性发作期分级）采取措施预防或减少发作。第1级间歇发作病人，无需控制用药，只需根据症状用短效吸入型β2受体激动剂；第2级轻度持续病人，每天用吸入皮质激素200～400ug，在发作时用短效吸入型β2受体激动剂；第3级中度持续病人，每天用吸入糖皮质激素400~800ug和长效支气管扩张剂（如长效吸入型β2受体激动剂、长效口服β2受体激动剂、缓释茶碱等），根据症状用短效吸入型β2受体激动剂；第4级严重持续病人，每天用吸入糖皮质激素>1000ug和长效支气管扩张剂（如长效吸入型β2受体激动剂、长效口服β2受体激动剂、缓释茶碱等），必要时加用口服糖皮质激素，根据症状按需使用短效吸入型β2受体激动剂。长期管理的阶梯治疗方案建议在开始治疗时给予足够的治疗药物，以使病人尽可能快的达到哮喘控制而后减药。每3个月评估一次，根据分级的升降决定治疗方案的升降。阶梯治疗的目的就是用尽可能少的药物达到哮喘的最佳控制。
１１、什么是控制药物和缓解药物？
治疗哮喘的药物包括控制药物和缓解药物，控制药物又称为预防药物或维持药物，是长期而每日使用的药物，预防或减少哮喘发作，包括吸入型糖皮质激素、色甘酸钠、酮替酚、白三烯受体拮抗剂、缓释茶碱、长效吸入型β2受体激动剂和长效口服β2受体激动剂等。吸入糖皮质激素是最有效的控制药物。缓解药物又称为快速缓解药物或急救药物，快速起效用于缓解支气管痉挛，发作时按需使用，包括短效吸入型β2受体激动剂、吸入型抗胆碱药、短效口服β2受体激动剂和全身用皮质激素。短效吸入型β2受体激动剂是最常用的缓解药物。当缓解药物的使用次数增加时，说明哮喘没有得到控制，这时可能需要增加控制药物。
１２、什么是吸入治疗，有什么优点？吸入装置的种类有哪些？
吸入治疗是指药物以气溶胶的形式，通过吸入直接作用于气道的治疗方法，是治疗支气管哮喘的主要给药途径。可供吸入的药物主要有糖皮质激素、色甘酸钠、β2受体激动剂和抗胆碱药等。吸入疗法因为可以使药物直接作用于气道，与口服药相比，具有用药剂量少、起效快、副作用少和使用方便的优点。吸入治疗能否达到预期疗效，除与药物性能有关外，还与吸入装置的好坏、病人吸入技术的掌握密切相关。
目前用于支气管哮喘吸入治疗的装置主要有3种，（1）定量吸入器（MDI）：MDI是利用揿压制动，定量喷射药物微粒的装置，它使用方便，便于携带，价格较低。但MDI含氟利昂等抛射剂，对环境有一定污染，对咽喉部刺激也较大。MDI吸入时需要吸气和用手喷药动作协调一致，部分病人掌握不好。（2）干粉吸入器：利用吸气时所产生的气流将药物微粒送入气道和肺组织，不需要吸气与手控的协调，进入气道和肺组织的药量要比气雾剂多，而停留在口咽部的药物要比气雾剂少，因此增加了疗效，减少了口咽部真菌感染等副作用。且不含氟利昂，避免了对环境的污染，咽喉部的刺激也要比气雾剂小得多。干粉吸入器主要有都保吸入器、碟式吸入器和单剂量吸入器，目前都保吸入器使用较广泛。（3）雾化器：有喷射式雾化吸入和超声雾化吸入，喷射式雾化吸入是以压缩空气或高压氧为动力，利用气体的射流作用，将药液变成雾状微粒，通过咬口或面罩，被病人吸入。超声雾化吸入是利用高频超声波将药液冲击使之产生雾状微粒。雾化吸入不需要病人主动配合，适用于任何年龄和任何状态的病人，但临床上主要用于严重发作的病人或不能配合的小儿。雾化吸入装置较大，携带不便。随着经济条件的提高，许多病人都置备了家用便携式喷射式雾化器。
１３、如何正确使用雾化吸入器？
雾化吸入器的正确使用是保证吸入治疗成功的关键，特别是定量气雾剂（MDI），吸入方法的正确与否和疗效的关系十分密切，实际上许多哮喘病人用MDI治疗无效往往是由于吸入方法不当所致。所以掌握正确的使用方法至关重要。（1）MDI吸入方法：1.取下盖子，用力震摇气雾剂。2.头后仰尽量使气道成直线，将喷口放在两唇之间，牙齿轻轻咬住，口唇包围喷头，或者将喷头对准口腔，置于口腔外2～5厘米。3. 先深呼气，然后在吸气的同时揿压阀门，缓慢深吸气使药物吸入气道，尽可能屏气10秒钟，随后呼气。5.随即漱口，将漱口水吐出。（2）干粉剂吸入方法：与MDI相比，干粉剂的吸入方法较容易掌握，因为使用干粉剂时病人处于主动吸入状态，而使用MDI时，处于被动吸入状态。使用干粉剂方法与MDI有很多相似之处，都需要头后仰，深吸入后屏气。最大的差别是吸入动作需要用力快速深吸气，利用吸气时的气流把药物吸入气道。（3）雾化器吸入方法：将药液放在雾化器内，通过喷射气流或高频超声使之成雾状，接上咬口（或接面罩），将咬口含在口腔，缓慢深呼吸，在每次深吸气后稍作屏气。若有同步装置，可在吸气时按压开关使气雾喷出，呼气时放开，以避免药雾浪费。雾化吸入要使用一次性咬口，雾化罐要严格消毒。
１４、什么是"储雾罐"？有何功能？
"储雾罐"的英文名称叫"Spacer"，是定量气雾剂（MDI）吸入疗法的辅助工具，用于储存气雾。MDI喷出的药雾贮于储雾罐，病人从储雾罐吸入药物，可增加MDI的疗效，并减少它的副作用。储雾罐的容积大小不一，大的如梨状，小的如管状，药雾通过储雾罐时，药物颗粒和罐内的空气充分混合，解决了喷药与吸气不同步问题，而且可作几次吸气，吸入药雾多，吸入气道和肺组织的药量较单用MDI增加，停留在口咽部的药量明显减少，而氟利昂则在罐内大部分蒸发。所以疗效明显增加，对口咽部的刺激作用则大大减少。体积大的储雾罐携带不方便，体积小的携带方便，但疗效不如大型储雾罐。储雾罐是一个非常简单的装置，病人可以自己制作储雾罐，采用大的可乐塑料瓶，在底部挖一个洞，将MDI的咬口紧密地插入洞内，把瓶口当作吸口。还可将两个大的可乐瓶底部剪掉，套成梨状，一端瓶口剪开，插入MDI的咬口，一端作吸口，则效果更好。储雾罐主要用于小儿以及吸气和手部动作配合不好的病人，或者使用MDI后咽喉部局部副作用明显的病人，特别是对于吸入皮质激素，用储雾罐会明显减少吸入糖皮质激素的局部副作用以及潜在的全身副作用。
１５、为什么糖皮质激素吸入治疗是治疗哮喘的一线用药？
过去认为哮喘是由于过敏原引起支气管收缩，所以哮喘的治疗主要用支气管扩张剂，无法解决哮喘的反复发作和病情的进行性恶化。现在的研究已经证明哮喘主要是气道的慢性过敏性炎症，以及由此而导致的一系列症状，所以哮喘的治疗主要应该针对气道慢性过敏性炎症而进行抗炎治疗。目前，最有效的抗炎药是糖皮质激素，糖皮质激素能阻断哮喘炎症反应的各个环节而起到抗炎作用，并且能增加β2受体激动剂扩张支气管的作用。但是，糖皮质激素全身应用副作用很大，而哮喘的气道慢性炎症持续存在，需要长期用药，所以主张局部吸入激素以避免全身的副作用。GINA方案主张，对于长期管理分级轻度持续或以上的哮喘病人，无论哪种类型，吸入糖皮质激素是首选治疗方法。糖皮质激素吸入治疗能有效控制哮喘病人的气道炎症，减轻病情的严重度，预防哮喘的急性发作，使哮喘长期处于稳定状态，并防止气道重塑。
吸入型糖皮质激素与全身用糖皮质激素相比，在药理学上有不同的特征，即脂溶性高、吸入后局部作用大、肝脏首过效应强，即使经吞咽吸收也能迅速灭活，所以全身副作用很少。吸入糖皮质激素用于哮喘在全世界已有20多年的历史，大量的临床资料证明吸入糖皮质激素治疗哮喘是非常有效而且是安全的，能明显控制哮喘症状，预防发作，使哮喘长期处于稳定期。但是，吸入糖皮质激素不能纠正哮喘病人的过敏体质，不能彻底治愈哮喘，所以，很多病人需要长期吸入皮质激素。因此，应该根据每个哮喘病人的病情严重度，制定一个能长期控制病情的最低吸入激素剂量。
１６、吸入糖皮质激素有哪些种类，各有什么优缺点？
吸入糖皮质激素的种类较多，从药物种类来分，有二丙酸倍氯米松（必可酮）、布地奈德（普米克、英福美）和丙酸氟替卡松（辅舒酮）；从药理学上来说，布地奈德和氟替卡松的局部疗效要比二丙酸倍氯米松强，而全身副作用要比它小。从剂型来分，有定量气雾剂（MDI）、干粉剂和雾化液。目前国内市场上可得到的品种主要有必可酮气雾剂50ug、必可酮气雾剂250ug、普米克气雾剂、英福美气雾剂、辅舒酮气雾剂、普米克都保、贝可乐、舒利迭（辅舒酮＋沙美特罗）以及普米克令舒。必可酮气雾剂和普米克气雾剂是在国内广泛使用的吸入糖皮质激素，疗效确切，价格相对较便宜，但局部副作用较干粉剂要多，而且吸入技术要求手部动作和吸气相协调，对于重度发作、小儿及部分老人并不适合。普米克都保、必酮碟、贝可乐都是糖皮质激素干粉剂，目前，干粉剂由于局部副作用小，吸入技术容易掌握等优点，有取代气雾剂的趋势。舒利迭（辅舒酮＋沙美特罗）是最新上市的新型的糖皮质激素和长效β2受体激动剂混合的干粉剂，普米克令舒是糖皮质激素雾化液，主要用于急性发作的哮喘，它起效迅速，能减少哮喘严重发作时全身激素的用量。
１７、吸入糖皮质激素有哪些副作用，如何预防？
吸入糖皮质激素的副作用与全身用糖皮质激素相比明显减少，因为吸入激素是局部应用，所以主要是局部副作用，但是长期大剂量应用可能也会造成轻微的全身副作用。常见的副作用有：（1）局部副作用：口咽部真菌感染和声嘶。因为吸入激素有80％左右存留在口咽部，所以容易使局部免疫功能下降造成口咽部真菌感染，激素还可能导致声带收缩功能异常出现声嘶。局部副作用的发生率较低。（2）全身副作用：如下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制和骨质疏松。全身副作用发生率很低，与吸入剂量有关，一般成人每日<1mg，小儿每日<0.4mg不会造成明显的全身副作用，如成人每日>1.2mg长期使用可能会造成全身副作用。
因为局部和全身副作用都是由于口咽部存留的药物局部吸收或进入消化道吸收引起，所以减少口咽部药物沉积，及时清除口咽部药物非常重要，漱口是预防副作用的最好方法。剂型的选择也非常重要，干粉剂比气雾剂口咽部沉积量要少，所以干粉剂比气雾剂副作用要小。用定量气雾剂时配合使用储雾罐也能明显减少口咽部的药量，从而减少副作用。
１８、如何正确使用吸入型糖皮质激素？
吸入型糖皮质激素是哮喘的主要用药，长期吸入糖皮质激素能明显减少哮喘发作次数，减轻哮喘严重度，使哮喘病人长期处于稳定期。但是，只有正确使用才能达到预期效果。第一，哮喘的气道慢性炎症持续存在，糖皮质激素是主要的抗炎药，所以应长期使用，不管在发作期还是非发作期，都应该使用。有些病人把吸入糖皮质激素和β2受体激动剂一样使用，在哮喘发作时应用，不发时不用，这是非常错误的方法，会导致哮喘控制不理想。对于季节性哮喘，也可以在发作季节前1个月开始吸入糖皮质激素，待发作季节过后，可以停止用药。第二，吸入糖皮质激素起效缓慢，大约1～2周才发挥最大的抗炎效应，所以对于哮喘急性发作的病人，必要时可以口服强的松1～2周以使哮喘得到控制，然后逐渐停用口服激素。第三，应用吸入糖皮质激素应根据病情的严重度制定个体化的阶梯治疗方案，先用较大剂量使哮喘得到控制，然后逐渐减量，用最小的剂量使哮喘得到最好的控制。如哮喘反复发作控制不好，就应加大激素的剂量。一般中度以上哮喘病人，大约每天用吸入激素400～800ug，分早晚2次吸入。第四，应该掌握正确的吸入方法，如用气雾剂掌握不好，应改用干粉剂，或者用储雾罐辅助吸入，吸药后应及时漱口以减少激素的副作用。
１９、什么是β2受体激动剂，常有的有哪几种，如何正确使用？
β2受体激动剂是临床上应用最广泛的支气管扩张剂，它选择性刺激气道内β2受体，从而松弛气道平滑肌，达到扩张支气管作用。β2受体激动剂从作用时间上分，有短效、中效和长效；从给药途径上分类，有吸入、口服和静脉，而静脉用药由于心脏的副作用较大，使用较少。目前国内临床上应用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇片、气雾剂和溶液、氯丙那林片；中效β2受体激动剂有特布他林片、气雾剂和溶液；长效β2受体激动剂有沙美特罗气雾剂、福莫特罗干粉剂和班布特罗片、普卡特罗片。短效吸入β2受体激动剂起效迅速，是目前使用最广泛的缓解药物，主要用于哮喘急性发作，轻中度发作可用喘乐宁气雾剂，而严重发作用喘乐宁溶液和博利康尼溶液雾化吸入疗效更好。长效吸入β2受体激动剂是目前GINA方案推荐的和吸入皮质激素联合用于长期管理分级中重度持续哮喘的控制用药。由于吸入β2受体激动剂起效快，副作用小所以目前主张用吸入β2受体激动剂代替口服药物，但对于夜间哮喘症状和哮喘严重持续发作的病人，可用长效和缓释β2受体激动剂口服治疗。β2受体激动剂副作用较少，主要有心率加快、手抖，少数还可出现血压升高，吸入用药副作用较口服要明显减轻。
２０、治疗哮喘要达到什么样的目标？
哮喘是一种气道慢性疾病，虽然目前哮喘还不能被彻底根治，但是通过有效的治疗和适当的管理可以被很好地控制。GINA方案提出，治疗哮喘要达到的目标是：（1）尽可能控制症状，预防哮喘发作，使去医院就诊次数达到最低限度。（2）尽可能保持正常肺功能。（3）保证病人能进行正常活动包括体育运动。（4）尽量使β2受体激动剂用量最少，尽量使任何哮喘药物的副作用减少至最低限度。（5）预防发展成不可逆的气道阻塞。（6）预防哮喘病人发生猝死。（7）使病人的心理状态和生命质量达到最佳状态。

哮喘的治疗目标是减少发作程度。防治哮喘的药物很多，除了口服、注射制剂外，现在最广泛应用的是气雾剂。通过雾化吸入将药物从口腔内吸入，直接到达并集中于气道，不仅能立即扩张支气管，消除支气管粘膜的非特异性炎症，防止粘膜水肿，阻止粘膜分泌产生刺激性化学介质，降低气道高反应性从而达到治疗作用，还具有局部药物浓度高，疗效好，副作用少，使用简便等特点。
    目前常用的气雾剂按作用分为两类：一是支气管扩张剂，用于控制、缓解哮喘症状，为β2受体激动剂，如喘乐宁、美喘清、博利康尼，二是糖皮质激素类如丙酸倍氯松（必可酮）、丁地去炎松（普米克）等气雾剂，用于抑制呼吸道的炎症反应，通常作为哮喘缓解期的预防发作药。这两类药的使用原则是：当哮喘发作时先用喘乐宁，吸入后5分钟即可可扩张支气管平滑肌，哮喘症状可在10分钟内逐渐减轻或消除，1小时达最大效应，4小时可重复用药一次，24小时内不宜超过8次，为平喘的治标药。在用药10分钟后不论哮喘症状控制如何须再喷必可酮。这类药物为平喘的治本药，吸入2～3天后才起效，到5～7天时可明显见效。治疗起始这两类药全用，待哮喘进入缓解期后停用β2受体激动剂，单用糖皮质激素类维持，根据病情需要，每天喷2至数次，随着病情好转，可逐渐减少喷药次数，由每日3次至2次至1次，若许久再未哮喘发作，可停用一段时间观察，一旦出现哮喘苗头，要再按开始方案执行，目的是想方设法不让哮喘发作。在哮喘好发季节则应维持用药。
    在使用气雾剂时，操作方法得当，疗效才佳，在反复的实践中熟练掌握喷吸方法，可减少药物的副作用。使用时先深吸一口气，将气呼出后，再将雾化器的接口端放入口内，按下压力阀将药雾喷入口中，缓缓深吸气，一边吸气一边雾化，根据病情需要喷1至数次。喷完药物气深吸一口气使药物到达气道，然后屏住呼吸5～10秒，让药物沿气管、支气管进入下呼吸道远端再恢复呼吸，最后用水反复漱口，吐出。用雾化吸入方法一天进入体内的激素量很少，其副作用微乎其微，长期吸入的患者出现口腔念珠菌感染，多与吸入方法不正确，屏气时间不够，屏气时间不够，漱口不彻底有关。一般不需停药或减量，只要注意吸药的正确方法，如喷药时头向后仰，尽量延长屏气时间，使更多的药沉积到支气管，尽量减少药物与咽部的接触，还可通过反复漱口将残存在口咽部的药物清洗掉就能使副作用消失。
    吸入激素的剂量和疗程要因人而异，应在医生指导下使用。小儿哮喘患者一般用2～3年，对病情较轻又能早期作用者，在使用1年时就会收到良好的治疗效果，成人可用10年甚至更长。坚持规律用药可避免哮喘发作，保持病情长期稳定，提高哮喘患者的生活质量。

作者:卫生部中日友好医院呼吸内科　 林江涛　 陈 欣　 苏 楠

支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种常见的慢性呼吸道疾病，据估计全球约有3亿患者，我国有近2000万患者。
　　作为一种慢性呼吸道变应性疾病，哮喘目前还无法根治，但完全可以有效控制。引起哮喘的主要原因是支气管中长期存在的非特异变应性炎症，这种炎症不是由细菌或其他微生物感染引起的，目前只有通过长期规范吸入激素才能有效控制。

　　2006年发布的全球哮喘防治倡议（GINA）和2008年3月发布的我国支气管哮喘防治指南均推荐使用哮喘控制测试(Asthma Control Test, 简称ACT)对哮喘患者进行监测及管理。正如高血压要使用血压计监测，糖尿病要使用血糖仪监测一样。ACT就是一个监测哮喘控制水平的简易、有效的工具。一旦分值<20分，就意味着患者的哮喘没有得到有效控制。患者应及时就诊，并需接受进一步治疗。

　　哮喘患者应注意哪些问题

　　居室要简洁　 室内要保持清洁简单、阳光充足，并经常通风换气。要常晾晒被褥，换洗床单，这样可以避免螨虫的滋生。被褥需温暖适中，避免睡眠时受凉感冒。卧床时应有靠背支撑，以便因哮喘不能平卧时应用。避免在家中养狗、猫、花、鸟等，以避免对动物皮毛和花粉气味过敏而诱发哮喘发作或加重。若对化妆品、煤气等过敏，也应尽可能避免使用。

　　饮食要清淡　 哮喘患者应以吃清淡、易消化的食物为主。尽量避免冷食、冷饮；宜少食多餐，不宜过饱，尤其是老年患者；在哮喘发作期尽量不吃辛辣及鱼腥海味等食品。

　　心情要舒畅　 要保持良好的精神状态，保证心情舒畅，避免情绪紧张。有很多哮喘患者因哮喘长期未得到控制或发作时症状严重，造成思想负担很重，情绪不稳定，而这样的紧张情绪和精神因素也是诱发哮喘发作的原因。

　　使用药物要正确　 哮喘患者一定要遵守医生制订的治疗方案，按时、规律地使用药物。要分清控制性药物和缓解性药物。控制性药物需要长期规律使用（如吸入激素、白三烯调节剂、长效－2激动剂等），缓解性药物只在出现哮喘症状时临时使用（如短效－2激动剂——沙丁胺醇气雾剂，抗胆碱能药物异丙托溴铵气雾剂以及茶碱等）。

　　学会监测病情　 患者要学会正确使用峰流速仪，并记录每天所测的峰流速值，以便患者和医生更准确地了解哮喘病情的控制情况。峰流速仪是一种简便的监测肺功能变化的仪器。峰流速值的变化可以预测哮喘病情的变化。

　　记哮喘日记　 哮喘日记的内容包括每日的用药和剂量、每日的峰流速值（早、晚）和病情评估情况的记录。哮喘日记能够督促患者及时规律地用药和自我监测病情，可以让医生更直观地了解患者病情变化过程及用药情况，更准确地制订进一步的治疗方案。

　　定期复诊　 哮喘患者即使病情稳定，也要定期复诊。在复诊的过程中，医生要评估患者病情的控制情况，然后根据患者的病情及时调整治疗方案。医生还可以通过复诊了解药物的副作用，检查患者用药的方法是否正确。

　　避免诱发哮喘发作的各种因素

　　吸入性因素　 这是最常见的诱发因素，主要包括生物性和化学性两种。前者包括各种植物花粉，霉菌、昆虫尸体碎片、动物皮毛和尘螨等。这类因素的存在需要一定的环境条件，因此病人应主动避免这类环境。

　　药物　 能够诱发哮喘的药物种类很多，常见的有以下几种：阿司匹林、扑热息痛等解热镇痛药物，青霉素等抗生素，以及心得安、倍他乐克、含碘造影剂、驱虫药等。对哮喘病人来讲，使用这些药物要格外慎重，应尽量选用替代药物。

　　食物　 能够诱发哮喘的食物主要是一些蛋白质含量丰富的产品，如牛奶，各种水产品，鸡蛋，花生、坚果等油料作物，豆类等。对食物过敏的哮喘病人既要避免食物中的过敏原，又要保证足够的营养。例如对牛奶过敏的婴幼儿可喂养由氨基酸、小分子碳水化合物、必需氨基酸和矿物质等组成的“要素饮食”，但对花生、海产品和坚果类过敏的病人需要终身禁食这些食品。

　　呼吸道感染　 呼吸道感染，包括感冒和支气管炎是某些哮喘病人，特别是老年病人的主要诱发因素。患者应均衡营养、适当锻炼，减少发生呼吸道感染的机会。

　　运动　 据统计，40％～90％的哮喘病人存在运动诱导发作的现象。对有些哮喘病人来说，运动是哮喘的唯一诱发因素，这类病人中儿童多见。一般来讲，在干冷环境下进行的激烈运动，如滑冰、冬季长跑等容易诱发哮喘发作。与此相对，在温暖、湿润环境下的运动，如有氧健身、游泳相对安全，哮喘病人应尽量选择此类运动。

目前的哮喘病研究证实，采用规范的治疗，80％的哮喘患者可以达到完全控制或良好控制，这意味着患者可以摆脱哮喘的束缚，过上健康有活力的生活。　

   　哮喘是一种慢性过敏性的支气管炎症，它具有反复发作的特点。最新资料表明，全球哮喘患者达3亿，我国哮喘患者达3000万左右。尽管哮喘的症状是发作性的，但是支气管的炎症却长期存在。在不发作的间歇期，病人看起来似乎没有问题，但他的支气管就像暂时不活动的“火山”，一旦受到过敏原刺激，包括病毒引起的伤风感冒等，“火山”就会立即爆发而出现症状，即使平时症状很轻的哮喘，在“火山”爆发时同样可能导致死亡的严重后果。

　　目前的哮喘病研究证实，采用规范的治疗，80％的哮喘患者可以达到完全控制或良好控制，这意味着患者可以摆脱哮喘的束缚，过上健康有活力的生活。然而，在哮喘的治疗上还存在一些误区，它是造成我国哮喘发病现状的重要原因。例如，很多患者对吸入糖皮质激素（治疗哮喘的有效药物）存在盲目的恐惧心理，认为治疗后会“造成对激素的依赖”，并片面地认为吸入治疗比口服药物治疗有更多的副作用。因此，许多患者存在“信巫不信医”的就医行为。认为“内科不治喘”，不到正规医院看病，盲目偏信一些没有批准文号的“祖传秘方”、“中药胶囊”等药物。

　　其实，吸入疗法是世界卫生组织推荐的治疗哮喘的首选疗法，它具有起效快、用药少、副作用小，治疗效果好的特点，一般分为平喘和抗炎两类。平喘药是在哮喘发作时使用，可在几分钟见效，每天使用2～3次，一般不要超过10次，并且随着病情好转，改为按需使用，用得越少证明病人的病情越稳定。而抗炎症的药物——丙酸倍氯未松类，是长期控制用药，发作时使用看不到效果，1周后才起到治疗作用。但是。它是修复气道炎症不可缺少的药物，要坚持长期使用。国内外大量研究资料证明，在医生指导下吸入激素是非常安全的，不会影响儿童的生长发育，也不会给成年患者带来激素依赖等副作用。从药物治疗学上来看，吸入治疗哮喘是最经典的靶位治疗。使用吸入式哮喘药，患者可以利用各种吸入装置，将药物成分送到病变部位，所以起效快、用药剂量小，相应副作用也会减少。此外，从临床观察结果看，使用吸入式哮喘药的患者，症状可以改善，肺功能也可以改善，生活质量也能大大提高。

　　既然吸入式治疗哮喘好，为何还有不少病人说用了没有效果呢？专家们认为其中的关键在于病人没有掌握正确的吸入方法。有统计数据显示，通过看说明书自学使用吸入装置的患者，其正确使用率不到10％，而经过医生培训的哮喘病人，正确使用率可达80％。由于方法掌握不对，很多病人用药后没效果，还以为是药物疗效不好，甚至有的患者重复使用，最后导致用药过量。市场上的吸入式哮喘药多种多样，患者应明确不同药物的作用以及适应证。支气管舒张剂分为长效和短效，其中短效是临时缓解症状，长效是长期控制疾病，如果和糖皮质激素联合使用，能治疗中、重度哮喘。β受体激动剂是支气管舒张剂的一种，也可分为长效和短效，使用长效类药物时起效很慢，糖皮质激素是长期、规律使用的药物，一般起效在1周左右，必须长期维持治疗，以3～6个月为1个周期进行一次评价。如果病情得到控制，可在医生指导下逐渐减量。另外，吸入药物的制剂差剐也比较大，包括普通吸入剂和干粉吸入剂等。其中，干粉吸入剂比普通吸入剂要好。因为前者更容易操作，病人能较好地配合，药物在气道中的沉积量相应要多些，故疗效也好些。最后，老年人，严重心血管疾病患者在使用吸入式哮喘药时，必须注意药量要严格控制在安全范围之内，以保证吸入用药的安全性。

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