先兆流产需用抗菌素吗？

今日查房，一患者G2P0宫内妊娠28+周，先兆流产，体温37℃，白细胞8.18，医生用美洛西林钠3.5g,  静滴，qd,预防感染，如此用药合理吗？

如果存在宫内感染，则可以使用；反之，则没有适应症，不用使用。

流产
·　　一、定义
　　流产(Abortion, miscarriage)：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产。
　　早期流产：妊娠12周前
　　晚期流产：妊娠12周至不足28周
　　自然流产：妊娠于28周前，胎儿体重不超过1000g时自行终止
　　人工流产：妊娠早期用人工方法终止妊娠的手术
　　习惯性流产：自然流产连续发生在3次或以上者

　　二、病因(自然流产)
　　（一）胎儿因素：
　　1．遗传基因缺陷：引起50-60% 的早期流产（<12周）包括染色体数目异常：三体（13，18，21）；三倍体，X单体（Turner's 45，X）；染色体结构异常：染色体断裂、倒置、缺失、异位。
　　2．受精卵、胚胎、早期胎儿、胎盘的发育异常

　　（二）母体因素：
　　1．感染：全身性急性感染；细菌毒素或病毒（单纯疱疹，巨细胞病毒）　　2．生殖器官疾病：子宫畸形（双子宫、纵隔子宫、子宫发育不良）；子宫肌瘤；宫颈内口松弛或重度裂伤，易胎膜早破，发生先兆晚期流产
　　3．内分泌失调：黄体功能不全，甲状腺功能低下
　　4．创伤：早孕期腹部手术，中孕期外伤
　　5．免疫因素：父方的HLA, 胎儿特异抗原、血型抗原等

　　（三）胎盘内分泌不足：<8周妊娠黄体分泌孕激素, 8周后胎盘分泌孕激素，β-hCG、hPL、E2等。

　　（四）环境因素：有害的化学物（砷、铅、苯、甲醛等）；物理因素（放射线、噪音、高温）

　　三、临床表现
　　（一）症状：阴道出血和腹痛
　　早期流产的全过程伴阴道流血；晚期流产因胎盘形成往往先腹痛再出血，似早产。

　　（二）临床类型

图4-1 孕囊周出血预示先兆流产
　　1．先兆流产（threatened abortion）：妊娠28周前阴道少量出血，继而出现阵发性下腹痛，或腰背痛，妇检宫口未开，胎膜未破，无妊娠产物排出，子宫与停经周数相符。结局：继续妊娠；出血腹痛加剧,发展成难免流产。

　　2．难免流产（inevitable abortion）：由先兆流产发展而来，阴道出血多，腹痛重，或伴阴道流液(胎膜早破)，妇检宫口扩张，或有组织物阻塞，子宫与停经相符或略小，流产不可避免。
　　3．不全流产 (incomplete abortion)：妊娠产物仅有部分排出，尚有部分宫腔内残留，由难免流产发展而来，出血多甚至休克。妇检宫口已扩张，有血自宫口流出，胎盘组织阻塞宫口,或部分妊娠产物排出阴道，部分仍留在宫腔，子宫多小于孕周。
　　4．完全流产 (complete abortion)：妊娠组织已完全排出。阴道流血止，腹痛消失，宫口闭，子宫近正常。
　　5．稽留流产 (missed abortion)：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出。早孕反应或胎动胎心消失，子宫不再增大。
　　6．习惯性流产(habitual abortion)：自然流产连续发生3次或以上。早期流产原因：黄体功能不足，甲状腺功能低下，染色体异常晚期流产原因：宫颈内口松弛，子宫畸形，子宫肌瘤。
　　7．流产感染 (septic abortion)：流产伴发宫腔内感染或扩展到盆腔腹腔及全身，伴发盆腔炎腹膜炎败血症及感染中毒性休克。可因出血时间长，组织物残留宫腔，或非法堕胎引起。

　　（三）诊断
　　1．根据病史确诊流产
　　2．确定流产类型：病史；查体；B超；化验（hCG, 孕酮）。

　　（四）鉴别诊断
　　1．各种流产类型的鉴别诊断
　表１
流产类型 症状 查体 治疗
  出血 腹痛 组织排出 宫口 宫口组织 子宫大小   
先兆流产 + + 0 闭 0 相符 观察
难免流产 ++ ++ 0 开 0 相符 吸刮
不全流产 +++ +++ + 开 + 小于孕周 吸刮
完全流产 + 0 0 闭 0 小于孕周 无需
滞留流产 + 0 0 闭 0 小于/= 吸刮
流产感染 +/+++ +++ +/0 不定 +/0 不定 抗菌素后吸刮

　　2．早期流产与异位妊娠的鉴别
　　3．早期流产与葡萄胎的鉴别
　　4．早期流产与功血的鉴别

　　四、处理
　　根据流产类型及时恰当处理
　　（一）先兆流产：
　　1．保守治疗（心理，休息，禁性生活, 阴道检查轻柔）
　　2．黄体酮 20mg 肌注 Qd
　　3．VitE
　　4．观察1-2周无缓解应行B超、hCG、孕酮等检查以决定胚胎状况给以相应处理。

　　（二）下列流产：
　　难免流产：一旦确诊应尽早使胚胎及胎盘排出
　　早期流产: 行人流术（吸宫术）；
　　晚期流产: 如果吸宫或刮宫有困难者可催产素点滴，必要时刮宫清除宫腔内残留的妊娠物。

　　（三）不全流产：
　　一经确诊及时行吸宫术或钳刮术，出血多休克者应输血输液，出血时间长者预防应用抗菌素。

　　（四）完全流产：无感染则无需处理

　　（五）稽留流产：
　　刮宫困难，术前查凝血功能(BT, BPC, FIB, PT), 配血。
　　凝血功能正常: 1) 小剂量雌激素, 炔雌醇1mg Bid 5日或乙烯雌酚5mg tid 5日. 2) <12周可刮宫, 应用催产素, 小心操作, 避免穿孔。>12可选择刮宫或前列腺素引产(米索)。如果刮宫一次刮不净可5-7日后重复刮宫, 术时应用催产素促进宫缩。

　　（六）习惯性流产:
　　1．孕前检查: 卵巢功能, 夫妻双方染色体, 血型及男方精液检查, 女方生殖道检查(如妇科检查, B超, 宫腔镜, 输卵管碘油造影发现子宫肌瘤, 子宫畸形, 宫腔粘连, 宫颈内口松弛等)。
　　2．孕前治疗: 子宫肌瘤剔除术, 宫腔粘连松解, 宫颈内口修补。
　　3．孕时原因不明者: 可按黄体功能不全予黄体酮10-20mg im Qd 或HCG 3000 U im Qod 至孕10周或超过以往流产月份。
　　4．宫颈内口松弛孕前未行修补者可于14-16周行宫颈内口环扎，于分娩前或流产不可避免时拆除缝线。

　　(七)流产感染: 多为不全流产合并感染
　　1．如果阴道出血不多则积极控制感染后刮宫。
　　2．出血多,静点抗菌素及输血同时钳夹，禁全面搔刮，以免感染扩散，待感染控制后再行全面刮宫。
　　3．合并感染性休克则积极控制休克。
　　4．盆腹腔脓肿形成时应切开引流必要时子宫切除。

谢谢反老师，这么详尽的回复让我受益匪浅。本患者属先兆流产继续妊娠，用美洛西林应属无指征用药了，也不知是否只是我们医院的特色。

怎么复制不上呢

在我们医院，上海来的老专家在产科查房时，她说到，导致先兆早产或早产，最常见和主要的原因，就是有感染因素，所以一般都也会预防性用上抗生素。但是如果血化验出来白细胞并没有升高，就只需要口服抗生素预防，如口服头孢拉定或者头孢克洛等。直接就上美洛西林，肯定是过度用药了！

zxyf2003 发表于 2008-11-7  15:47
谢谢反老师，这么详尽的回复让我受益匪浅。本患者属先兆流产继续妊娠，用美洛西林应属无指征用药了，也不知 ...

我们医院基本上先兆流产都使用抗菌药物预防，医生说血常规高，反复出血，有指征使用。