合理处方八步法

2001 年，全美65 岁以下的人群平均购买处方药10.8 种，而65岁及以上人群平均购买处方药26.5种。按照这种数量和程度，开具处方时难免会出现错误。国内外权威推荐通过一种系统化的方法使这种处方错误最小化，并已经得到了消费者的支持和关注。复阅以下病例，寻找潜在的、可能发生的处方错误，试想在你自己开设处方时是否有办法避免发生此类的错误。下面的情景展示了家庭医疗门诊典型的日常常规工作，情景１～４是由护士转接的信息咨询电话，情景５则是一个发生在候诊室中患者的实际例子。
情景１：5岁男孩4d前因眼睛发红，伴有明显渗出、溢泪来诊，给予抗生素滴眼液治疗，起初有所好转，但从今天开始红肿刺激症状复发。
情景２：昨日患者因咳嗽难以入睡来诊，给予抗生素类药物治疗。但该患者今日主诉昨夜仍因咳嗽不止而难以入眠。
情景３：一般情况健康的70岁妇女，服用非甾体类抗炎药物治疗骨关节炎，而后自诉出现踝部水肿。而在你不在的时候，一个同事因她新近被诊断为高血压而对其使用了钙通道阻断剂类药物。
情景４：20岁的女性患者因心绞痛而打电话给夜诊内科医生，并接受氟喹诺酮类药物治疗，而她今早却打电话来请求更换价格便宜的药物。
情景５：29岁的女性患者来到医生办公室。她过度肥胖并患有2型糖尿病，近期还在家庭及工作单位测得血压升高。你正在考虑给予其血管紧张素转化酶抑制剂治疗。
本文对世界卫生组织优质处方的指导方针进行概述和改写，使用这些指导原则可以帮助内科医生使处方错误最小化，提高处方质量。
1 评估和清晰定义患者的问题  
在情景1中，使用抗生素滴眼液治疗的男孩很可能罹患了病毒性结膜炎，而这种疾病一般是不需要特殊治疗的。如果这个患儿对所开处方药十分敏感，那么他的复发症状即与非必要的处方药物有关。
假设情景4中的女患者由于电话中自述的症状而被医生诊断为细菌感染，而并非诊察的一部分。如果她已经怀孕的话，那么给予这样一个育龄妇女喹诺酮类药物则可能使她的胎儿因副作用发生严重畸形。这时，应将问题定义在“育龄妇女罹患心绞痛”上，这样可能更有利于做出恰当的处理。
2 详细阐明治疗目的  
阐明治疗目的使得医生可以直接开具治疗目标、预期效果明确的处方。这几个临床中常见的情景都可以证明这一点。在情景5 中，这个女患者在原有糖尿病的基础上又被诊断为高血压，其中一个明确的治疗目标就是将她的血压降到130／ 80 mm Hg 以下。
情景2中，一个患有昼夜性咳嗽的患者，那么其治疗目的——改善睡眠质量，与使用抗生素治疗是不相符合的；而且抗生素的使用甚至是不必要的。而对于那个心绞痛的女患者（情景4），即使应用抗生素是必要的，开出患者支付不起的昂贵处方也会与治疗目的擦肩而过。其他常见例子，诸如未探察病因便用苯二氮卓类药物治疗失眠症；未探明疼痛潜在来源便使用止痛药物等。设定明确的治疗目的，在治疗目的与致病危险因素依赖性很大的条件下（如低脂血症患者伴或不伴糖尿病）显得犹为重要。
3 选择合适的药物治疗
世界卫生组织的指导原则建议医师建立一部个人药物的专用药典。个人药物是指那些有效、便宜、易耐受，并且可由医师规范地给患者开具治疗常见疾病的药物处方。相应的阶梯（安全性、耐受性、有效程度、价格、简易性）框架对于建立个人药物药典也有辅助作用。
上述的个人药物以及相应步骤方法可以通过情景5中原有糖尿病而被诊断为高血压的女性患者的例子来阐明。一般来说，常规的氢氯噻嗪、赖诺普利、美多洛尔琥珀酸盐，以及美多洛尔酒石酸盐都是可以考虑使用的个人药物疗法。除了美多洛尔酒石酸盐之外，所有上述药物均可每日给药1 次。赖诺普利双管齐下，在有效控制血压的同时，可防止糖尿病并发症的发生，然而，如果患者没有使用可靠的避孕方法，应禁服此药。另一方面，赖诺普利与氢氯噻嗪相比，价格比较昂贵。美多洛尔也有降低血压和降低糖尿病并发症的作用，但是美多洛尔酒石酸盐需要每日服用2 次，这对黏附作用有一定影响，而且，美多洛尔酒石酸盐的价格更加昂贵。氢氯噻嗪是最便宜的药品，但是它没有防止糖尿病并发症发生的附加作用。阶梯性评估（表1）将每种药物的方便性、有效程度，以及对于特定病人的有益程度作评估和分析。这样的分析有利于针对不同情况的患者，选用不同的药物。在情景3 中，病人患有骨关节炎，对其采取的不恰当处方是有害的。她的高血压有可能是因为服用非甾体类抗炎药物而产生的副作用，而踝部水肿可能是抗高血压治疗过程中所引发的副作用。或许我们应该让她停止使用非甾体类抗炎药物，而使用足够剂量（３～４次／d）的对乙酰氨基酚（扑热息痛）来缓解疼痛，而不是加用其他药物诱导副作用的发生。这个例子说明，在用药前充分考虑患者的年龄、慢性病体质状态，以及正在使用的其他药物的情况，是非常重要的。
表１ 步骤框架：如何为患者选择合适的个人药物
药名＊        安全性        耐受性        有效性        价格        简易程度
氢氯噻嗪        Ｆ        Ｆ        Ｆ        ＳＦ        ＳＦ(１次/d)
赖诺普利        V+        Ｆ        ＳＦ        Ｖ        ＳＦ(１次/d)
美多洛尔酒石酸盐        Ｆ        Ｆ        ＳＦ        Ｆ        Ｆ(１次/d)
美多洛尔琥珀酸盐        Ｆ        Ｆ        ＳＦ        Ｕ        ＳＦ(１次/d)
步骤：安全性、耐受性、有效性、价格、简易程度
Ｆ：赞成;ＳＦ：非常赞成;Ｖ：根据病人自身特点和地区价格差异，在安全性及价格之间变动;Ｕ：不赞成
＊：所有所列药物一般形式可用
＋：赖诺普利在育龄妇女、已妊娠妇女及未采取可靠避孕措施人群中得到Ｕ（不赞成）。
4 治疗初期恰当考虑细节和非药物治疗  
处方内容必须清晰、易读。美国国家预防和检举用药错误协调委员会推荐在药品说明书上消除使用缩写的现象，例如qd(1次/d)、qid(４次/d)、qod(隔日1次)等。委员会还建议避免使用缩写的药名，如使用SO４表示硫酸吗啡等。为确保各项建议行之有效，医师还应努力避免使用那些易读错的字；在书写处方时使用简易文字可以使患者自己容易读懂，并利于发现各类错误。
有的患者的处方比较复杂，如需用泼尼松龙的患者，需要给予他们一些额外的用药指导。比如视觉受损的患者，他们看不清药瓶上面的标签，那么医师就应该尽量减少使用电脑开处方时的打印错误。
非药物治疗也是一种非常重要的选择。在情景5 中，如果那个被诊断高血压的糖尿病女患者能够经常运动，使体重减轻的话，那么她完全可以不需药物治疗。一个患有慢性头痛的病人可以采取放松疗法；一个失眠病人可以通过良好的睡眠保健教育来改善其睡眠质量。研究表明，医师们经常会怀疑处方是否有益，因为人们常常是由于觉察到压力去开药。然而，这些处方的用药却不一定准确，在可行的时候，直接询问患者的治疗目的，有助于使患者了解并愿意采用非药物疗法。
5 给予患者用药信息、指导及警告  
医师应向病人交代处方中每一种药物的预期效用、预期效果以及可能发生的副作用。虽然把一种药物的所有副作用交代完全是不太可能的，但是将常见的副作用以及那些虽然少见但却产生严重后果的副作用告诉给患者仍然是非常重要的。医师必须给予患者用药指导，包括药物与食物的重要作用关系，每日服药的次数、时间，以及其他需要同时服用的药物等等。
在情景5中，医师应告知那位患有糖尿病又被诊断为高血压的妇女，赖诺普利这种药可以降低血压，保护肾脏，但是可能引起一种虽然罕见但非常严重的副作用——血管神经性水肿，这种疾病需要及时的医学处理。这名患者还应该被告知约有1／15的糖尿病患者会出现咳嗽伴或不伴味觉改变的症状。当与病人就这些情况进行实际交流的时候，应使用绝对数（如1／15），而尽量不要使用百分数、概率、差异或可能性等词语，这样才会使患者更好的理解。医师还应向病人交代与用药相关的一些特殊信息。例如服用甲硝唑时需要禁酒，服用四环素时需避免阳光直接照射，以及服用５-羟色胺再摄取抑制剂可能产生的损害性功能的副作用等等。对病人解释药物一定的副作用和时限性，可以防止病人中断治疗。可以让患者复述相关的信息，以证明他们对药物的认识。在病人离开诊所之前，医师应保证病人对何时前来复诊检查，以及在此处方之后是否需要继续治疗等问题已有所了解。
6 规律地评估疗效  
针对每位患者系统回顾药物治疗的过程，可以帮助处方者监测治疗的有效性，并减少问题的发生，特别是对那些极可能服用多种药物的年老患者。药物治疗回顾包括重新查看诊断、评估可能存在的不良反应、研究药物之间的相互作用和终止不必要的药物治疗。例如，抗高血压药物应该在病人体重下降后中止服用；治疗背部疼痛的非甾体类药物，应当在持续的锻炼和物理治疗后停用。
这种回顾可避免处方时发生的重叠错误，包括内科医师在给病人的饮食疗法中添加额外的药物来治疗其他药物治疗所带来的副作用。情景3中，病人的踝关节肿胀可能是治疗高血压的钙通道阻断剂的副作用，而高血压可能是治疗疼痛的药物所带来的不良反应。有计划地规律检测某些药物治疗是十分重要的。情景5中，如果患者正在服用赖诺普利，那么应当对其追加血清化学检测来评估高血钾或高血清肌酐。
7 在处方时考虑药物价格  
内科医师往往没有意识到价格是处方时应当考虑的一项重要的因素。在老年医疗保险制度的受益者中，有56%的患者每年使用的处方药物价格超过500 美元，而有38%的患者每年需要价值1 000 美元或更多的药物。询问病人是否得到药物处方卡，可以帮助避免处方冲突和延迟起始治疗。处方和药物参考软件可以帮助内科医师和患者熟悉药物价格和保险公司的保险项目。当地的药剂师也可提供价格较低的其他用药选择。
8 使用电脑和其他工具来减少处方错误  
最理想地应用前7 步指导方针，需要具备现有药物的应用知识，同时需要具备对新药最新的了解。考虑到药物治疗的变化速度，内科医师应当为其掌上电脑或台式电脑中装配持续更新的软件，并且强烈建议考虑使用电子处方程序。
在过去25年，市场中高于10%的新药受到安全警告或已经撤出了市场。因此，内科医师应在得到新药比现存药物更安全、更有效的证明之后，才可以开具这些新药的处方。
(丛 潜 赵文嫣 赵健竹 译自American Family Physician2007,75(2):231.)

收藏，并学习ing
谢谢反老师！