揭露医改背后部门利益：政府管制药价难抑腐败

医改方案的漫长制定过程，实际上是部门利益博弈的结果，民众强烈的呼声，往往在方案内容上变了味道

　　“看不懂”的医改方案

　　★ 本刊记者/杨中旭(文) 刘震(摄影) CCTV.com  2008年10月30日 13:44  进入复兴论坛  来源：中国新闻网  

　　千呼万唤始出来。
　　10月14日，在多部委医改协调小组成立整整25个月之后，医改方案征求意见稿终于出现在了国家发改委的网站上。
　　多部委医改协调小组的公告称：医改方案的公开征求意见时间为10月14日至11月14日，各界人士可用信函、传真或网络邮件方式返回意见。
　　这一与人们密切相关的方案，自然引起了社会舆论的广泛关注，称赞医改方案伟大者有之，批评医改方案形同八股文者亦有之。
　　综观各界评论，表示“看不懂”的人占了大多数。

　　博奕三阶段
　　
    多部委医改协调小组成立25个月以来，部委之间的博弈经历了3个阶段。第一阶段从2006年9月至2007年1月。期间，医改方案4大核心部委发改委、卫生部、社保部、财政部在多部委医改协调小组内部展开了激烈的内部论战，尤其是卫生部和社保部，在“补供方”还是“补需方”上僵持不下。
　　当时，多部委医改协调小组成员告诉本刊记者，会上总是统一不了意见，次次如此。
　　在这一背景下，中央决定，将医改方案起草权暂时从4大核心部委手中剥离。2007年1月，医改方案起草进入第二阶段，世界卫生组织、世界银行、北京大学、复旦大学、清华大学、麦肯锡咨询公司接受多部委医改协调小组委托，各自起草医改方案。
　　2007年5月30日，多套医改方案“过堂”之后，医改方案起草进入第三阶段。在这之后，医改核心部委开始减少对其他部委的关注和批评，转而通过己身负责的项目“扩大地盘”。2007年7月23日，社保部一直主张的城镇居民医保试点获批启动，全民医保框架初步形成。至此，卫生部主导的重建社区、试行收支两条线、医药统购统销政策，与社保部的全民医保政策形成分庭抗礼之势。具体到医改方案的起草，亦与胡晓义所言相符，各家起草各家负责之处。
　　由于机制更为合理、国际上普遍采用的医保预付制与僵化的收支两条线逻辑完全相悖，“前者本可涵盖后者”(多部委医改协调小组成员语)，但由于各自起草，医改方案中就出现了两者并存的局面。
　　本次公布的医改方案称：要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准。换言之，就是在公立医院实行收支两条线制度。
　　而就在医改方案说到收支两条线之前的一段，则是以下字样：进一步完善基本医疗保险管理体制。中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策，地方政府负责组织实施管理，创造条件逐步提高统筹层次。有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。
　　“实际上，这是一个在解决看病贵的难题上，究竟是选择内部约束还是外部约束的问题”，多部委医改协调小组成员说，“医保机构作为患者的代言人，等于具备与医院这个服务提供方集体谈判的资格，无论从理论还是实践上来看，采用这种外部制衡机制的成本更低、收效更大”。
　　此前，《中国新闻周刊》曾经就收支两条线和药品零差率展开调查。在北京市试行这两项改革的朝阳区石佛营社区，政府付出巨大管治成本、并在普药销售上让利之后，由于医药分开等机制建设没有跟上，普通民众享受到的好处，只达到政府设计初衷的15%～20%。
　　同时，由于医师牟利空间仍然存在，药价降低并没有斩断医师与医药代表的灰色交易。
　　实际上，参与医改方案调研或者起草方案的诸多业内人士，对医改方案的结果早有心理预期，理由很简单：医改两大核心部委各自试行的改革都已获批。
　　
    水面下的部门利益
　　
    在解决“看病难”这个难题上，开放医疗服务市场，吸纳民营资本进入，是解决“短缺经济”的不二法门。这一原则，在医改方案中获得体现：鼓励社会资本进入医疗市场。
　　但是，这只是浮在水面上、需要时日方才有可能兑现的支票。普通民众看不到、也看不懂的水面之下，却仍存在大量问题。
　　就在这同一份医改方案中，又出现了“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”这样的说法。多部委医改协调小组成员的解读是：按照这种思路，公立医疗机构还是“老大”，营利性医疗机构还是难以摆脱目前的境遇，公平竞争和共同发展的实现仍存在较大距离。在他看来，公立医疗机构能不能成为主导，非营利性医疗机构能不能成为主体，不应是政府决定的，应该由市场来选择。
　　水面下的另一个不利于民营资本之处，则是区域卫生规划。医改方案中规定，省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。科学制定乡镇卫生院(村卫生室)、社区卫生服务中心等基层卫生机构和各级医院建设和设备配置标准，调整优化结构和布局，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合。
　　此前，北京市朝阳区东风社区卫生服务中心主任高运生在接受《中国新闻周刊》采访时明言，当初政府在制定社区卫生规划时，为了保护公立社区医院，才严格限制社区医院的数量。比如我们所在的东风社区，就只能有我们一家。
　　这一水面下的规定，对民营资本的“挤出效应”，已不言而喻。医药行业代表、九州通集团公司总经理刘兆年告诉《中国新闻周刊》，这无疑将对民营资本的进入起到“玻璃门”的阻碍作用——玻璃门看起来透明，实际上厚重得无法推开。
　　另一项浮在水面上的原则，是“落实公立医院独立法人地位”。对此，多部委医改协调小组成员质疑道：这是否意味着公立医院可以作为投资主体进行再投资呢？
　　隐藏在水下的规定，则让这个原则的实际操作充满不确定性。前述医改方案中有关收支两条线的硬性规定，不仅让公立医院完全变成卫生局下属的分支机构，更让医改方案总纲中“管办分离”的原则难以落实。
　　这一点还在“大力发展农村医疗卫生服务体系”部分体现出来。医改方案这样写道：政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。医改北大方案参与者之一、北京大学光华管理学院卫生经济系主任刘国恩表示，这样的规定，与“管办分离”原则的关系，无异于以子之矛、攻子之盾。
　　而在民众普遍抱怨的药价虚高方面，医改方案延续了之前“头痛医头、脚痛医脚”的思路，通过“合理调整政府定价范围，改进药品定价方法，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。推行在药品外包装上标示价格制度。严格控制药品流通环节差价率”这样的规定，将普药定价大权集中到政府手中。
　不仅药价由政府决定，医疗服务价格，亦被政府牢牢管制。医改方案规定：中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部门会同卫生、劳动保障部门核定基本医疗服务指导价格。
　　“问题是，即使政府管制价格，只要药厂有利润，就仍然存在回扣的空间”，多部委医改协调小组成员说，“同时，政府的这种管制方式给腐败提供了绝好的机会”。

　　原则性动力

　　尽管医改方案总体而言，有重回计划经济的迹象，但在舆论重压之下，医改方案也对一些禁区做了“原则性松绑”。
　　医改方案中写道：大力发展慈善事业，制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。多部委医改协调小组成员说，这一原则如果能够得到落实，将大幅降低民营资本进入的门槛——道理很简单，如果慈善免税，意味着民营资本进入医疗服务领域的成本大幅降低。
　　他解释说，这一原则，在西方早已普遍施行，但在中国尚在摸索阶段；同时，这不是卫生部一己之力所能解决，“此时就需要多部委的合力了”。
　　此外，业已全面铺开的全民医保改革，已在社保部和卫生部合力之下，距离2010年实现全民医保的目标越来越近。
　　医改方案中，医保部分维持了原来的架构——随着全民医保的进一步深入，医保机构作为服务购买方与服务提供方之间的对等谈判机制也将逐步完善，进而有效缓解看病贵问题。
  　医改方案起草的前两个阶段，由于缺少公立医院管理体制改革和医师流动机制改革内容，广受各界诟病。在接受《中国新闻周刊》采访时，医改评审委员会委员、解放军总医院原院长朱士俊称，他曾在2007年5月的医改方案“过堂”的评审会上，当面对此提出批评。
　　此番公布的医改方案中，出现了“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”这样的说法。刘国恩表示，“多点执业”，正是医疗资源配置的核心命题。如果医师得不到合理流动，任何引导医疗资源向基层流动的规定都有可能成为空话。

　　“综观医改方案，距离解决‘看病难、看病贵’难题尚有很长的路要走”，多部委医改协调小组成员说，“不过话说回来，总算积累了一些未来改革的动力”。

http://news.cctv.com/china/20081030/106398.shtml

CCTV.com  2008年10月30日 08:04  进入复兴论坛  来源：中新网  
鉴于任务艰巨，制定医改新方案的组织架构有望“升级”。

　　记者从“深化医药卫生体制改革部级协调工作小组”(以下简称“医改协调小组”)有关人士处获悉，由16部委组成的医改协调小组或将“换阵”，即医改协调小组组长由国务院一名副总理亲任。同时，可能新增添四名副组长，由发改委、卫生、财政、人保部四个与医改相关的关键性部门的部级官员担任。
　　业界人士分析，此举或将加快日前医改方案意见稿的讨论进程。10月14日，经过两年酝酿的新医改方案征求意见稿对外公布后，引发各相关行业和公众的激烈讨论。
　　“提高医改小组规格，有助于加强协调和沟通。”上述人士分析，国务院高层领导亲任组长不仅体现了国家对涉及民生的医改新方案的重视，也有利于统筹各方意见和利益。
　　据悉，新添四位副组长还未最后确定，还存在调整的可能性。

　　医改协调小组或“换阵”

　　由于医改涉及复杂的社会主体和利益，建立高层次协调机制成为新方案制定的首要命题。
　　2006年6月30日，国务院常委会议决定成立由国家发改委和卫生部牵头、14部委(后增添到16部委)组成的医改协调小组，并由当时的国家发改委主任马凯和卫生部部长高强组成“双组长”格局。根据国务院要求，医改协调小组负责研究医改的总体思路和政策措施。
　　医改协调小组成立后，随即组成了4个专题小组，就医院体制改革、医保体制、药品流通体制和卫生投入机制四个方面，分赴20多个省市专题调研。
　　在公众期盼中，2007年1月，由卫生部主导制订的一份医改新方案初稿，经媒体披露后引发来自各界的争论和质疑。
　　“各方对方案初稿存在很大争议，包括协调小组内部。”上述人士表示，这么多部门“坐在一起”讨论医改，如何协调方方面面的利益成为关键。此间业内人士分析，公众热盼新方案公布的时间表一拖再拖，也证实了协调利益的难度。
　　为了寻求更科学合理的医改路径，决策者们决定吸收更广泛的社会意见。
　　同年3月，卫生部高层透露，医改协调小组“平行”委托了6个机构(后增加到9个)拟定医改备选方案。此后，部门之间的不同看法，通过9个非官方的备选方案中的不同观点展现出来。
　　历经3年的新医改讨论，路径争议是显现的，而背后是利益调整之争。
　　最大的利益之争来源于部门。按现行中国行政机构体系，与卫生相关的部门，窄口算有卫生、发改委、财政、劳动保障、药监局等，而宽口算竟达十几个如教育、农业、民政。
　　“各部门意见不统一，难以协调，需要国务院更高层面出来统筹。”上述人士分析，之前医改协调小组组长为部级层次，作为平级机构，出门协调其他部门“不够有力度”。
　　因此，国务院一位副总理亲任协调小组组长，有望解决上述协调难题。同时，据该人士透露，鉴于卫生、发改委、财政和人保部跟卫生改革的“相关性强”，这四部部级官员可能会出任协调小组副组长。
　　“但是否新添四位副组长，还未最后确认。”该人士称。

　　重调新医改方案？

　　各方利益和部门协调之难，直接体现在日前公布的新医改方案中。
　　10月14日，医改协调小组正式对外公布新医改征求意见稿，并称在一个月期内，社会各界可以对方案内容表达观点。
　　13000多字的新医改方案全文甫一亮相，即刻引发了广泛讨论。舆论称之为“专、涩、绕”，之前参与医改讨论的专家们也表示“看不懂”。
　　“方案最大特点是调和了各方意见。”一位参与医改政策制定的有关专家对本报记者分析，公众之所以“看不懂”，在于方案以捏合方式出笼，各利益主体在方案里各写一段，以求各自诉求都有所体现。
　　因此，在医改专家们看来，方案内容前后矛盾、某些改革思路模棱两可。同时，医改的关键性体制改革路径尚未清晰。
　　其中，如何管办分立？如何改革以药补医机制？如何规范公立医院运行机制等与公立医院改革等医疗服务体制方面的改革，并未给出明晰方向。甚至，在方案前后表述不一致，也令业内感到困惑。
　　“最重要的部分是要把‘管办分开’明晰出来，不然，很难有公平的监管环境。”10月25日，在由全国工商联召开的“深化医药卫生体制改革”座谈会上，亿仁投资集团主席孙启银称，方案对如何管办分开语焉不详，给地方操作留下了很大口子。作为民营医院代表，孙启银希望通过全国工商联渠道，向医改协调小组反映“要对关键性医改领域给出明晰的政策安排。”
　　与此同时，医改专家们也看到，医疗服务体制改革方面中的另一个话题，即“如何构建医疗市场格局”，在方案中也出现前后模糊的表达，如“公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”和“形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”，两种不同口径的表述令人无所适从。
　　“如果是公立为主导，意味着非公立医疗机构为辅，这和鼓励社会资本进入医疗市场的指导思想又是相违背的。”北师大医改方案执笔人、北京大学政府管理学院教授股昕表示。
　　不仅是关键性改革环节没能给出政策路径，而一些比较明确详细的写入医改方案的政策措施，也引来相关方的质疑。
　　其中，争议最大的是新方案中对建立基本药物制度的制度设想。
　　按照该设想，国家统一制定和发布国家基本药物目录，按照一定原则。为了保证“基本药物”能够生产和使用，于之相应的生产体系，基本药物制定统一价格，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，并采取“强制”措施规定各级医院使用。
　　对此供应体系，各方质疑为“准统购统销”模式，担心这种回归计划色彩的改革思路将带来更多体制弊病，而“基本药物”究竟能解决多少看病难、看病贵问题，也存在疑问。
　　“新医改方案存在重新调整的可能性。”上述医改协调小组人士表示，鉴于各方对方案争议颇大，征求意见后方案有可能做出新的调整。“即便是卫生部门内部，对方案也存在着不同看法，一方认为局部调整即可，另一方认为需要重新进行大的修订。”
http://news.cctv.com/china/20081030/100865.shtml

老百姓知道的少对自己有利
何必自寻烦恼
研究谁能抢到骨头的问题呢