术前服阿司匹林致术后脑出血三例

术前服阿司匹林致术后脑出血三例

北京天坛医院神经外科中心 于书卿 王集生 季楠 刘巍 钱柯

中国医学论坛报

2008-9-25

    阿司匹林自1899年问世以来,已得到广泛应用。特别是脑缺血和心梗置入支架病人,常规使用阿司匹林非常普遍。但是,必须强调,已有大量多中心、大样本、对照研究显示,阿司匹林能增加自发性脑出血危险,并且是出血后近期死亡的独立预测因素。
     目前,对于神经外科病人,术前服用阿司匹林与术后脑出血危险性的关系还缺乏研究,并且在临床上还没有引起足够的重视。
     本院神经外科中心在2006年5月至2008年1月的1.5年内连续出现3例术前规律服用阿司匹林,术后发生颅内出血的病人,其中2例死亡,现报告如下。

     例一
     患者男,71岁。于2006年5月以“颅内多发占位,右额颞、左额占位”入院。患者既往因冠心病置入冠脉支架9年,术后常规服用阿司匹林(80 mg/d)。术前血小板计数、凝血相、肝肾功能检查均正常。患者于停药10天在全麻下接受右额颞开颅肿瘤切除术。
     术后3天患者神清语利,四肢活动好。术后第4天,患者突然陷入昏迷,右侧瞳孔散大。 CT检查显示,右额颞术野出血(量约60 ml)。立即行血肿清除术。术后患者神志恢复,血小板计数316×108/L,凝血酶原时间10.8秒,活化部分凝血活酶时间24.3秒,纤维蛋白原3.1 g/L,凝血酶时间16.5秒。术后1周患者因突发心梗死亡。

     例二
     患者女,65岁。因左侧肢体力弱10年余,加重1个月以“右额镰旁脑膜瘤”于2007年1月入院。患者发病前口服阿司匹林1年(75 mg/d)。术前血小板计数、凝血相、肝肾功能检查均正常。停药10天后患者在全麻下接受右额开颅镰旁巨大脑膜瘤全切除术,手术顺利。
     术后患者出现左侧肢体瘫痪,上肢为甚,并一度出现发热及嗜睡,经对症治疗好转。术后第7天,患者陷入昏迷。CT检查显示右顶术野后外侧出血(量约60 ml)。未手术,予保守治疗,患者血肿逐渐吸收,病情稳定好转。术后血小板计数331×108/L,凝血酶原时间(PT)10.4秒,部分凝血活酶时间(APTT)22.4秒,纤维蛋白原3.5 g/L,凝血酶时间17.3秒。两周后患者神志清楚,痊愈出院。

     例三
     患者女,73岁。因阵发性头晕2个月以“左额脑膜瘤”于2008年1月入院。患者发病前口服阿司匹林2年(80 mg/d)。术前血小板计数、凝血相、肝肾功能检查均正常。停药20天后患者接受左额开颅矢状窦旁脑膜瘤全切除术,手术顺利。术后第4天,患者突然昏迷, CT检查显示左额术野出血(量约70 ml)。立即行血肿清除术,术后患者意识没有恢复,3天后气管切开。术后血小板计数124×108/L,凝血酶原时间12.1秒,活化部分凝血活酶时间22.0秒,纤维蛋白原3.7 g/L,凝血酶时间14.5秒。患者最终因肺部感染、多器官衰竭术后10天临床死亡。

     讨 论

     对于缺血性血管疾病患者,阿司匹林可以使严重心脑血管事件风险下降约1/4,使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,使非致死性卒中风险下降约1/4,使心脑血管病死亡风险下降约1/6。所以阿司匹林是效益/风险比很高的药物,已被广泛用于心脑血管病的二级预防。预防剂量分为小剂量75~150 mg/d,中剂量160~325 mg/d和大剂量325 mg/d以上。
    阿司匹林预防心脑血管病
    利大还是弊大?
     在20世纪70年代,人们开始发现阿司匹林有抗血小板作用。目前已有研究显示,服用阿司匹林能增加脑出血危险,欧美国家在这方面已进行了大量多中心、大样本、对照研究。芬兰奥卢大学医院萨洛黑莫(Saloheimo)等进行的一项定群研究显示,脑出血病人规律服用中等剂量阿司匹林(250 mg/d),在发病后3个月内的死亡危险,是未服用阿司匹林病人的2.5倍,阿司匹林是导致脑出血及预后不良的独立危险因素。
     美国FDA推荐使用50~325 mg/d阿司匹林用于短暂性脑缺血发作及小面积脑梗死患者的二级预防。何(He)等从Medline上检索1966-1997年在欧洲和美国进行的有关阿司匹林与脑血管病治疗的16项多中心随机对照临床试验,并进行汇总分析发现,阿司匹林可使每1万人口心梗发生减少137例,缺血性脑梗死减少39例,而脑出血增加12例。很明显,阿司匹林的有益作用大于其引发出血的不良作用。但应注意的是,亚洲人由于人种和体重等原因,在药物剂量耐受性方面比西方人差。
    阿司匹林抑制血小板功能
    致术后脑出血
     何(He)等报告,小剂量阿司匹林(≤150 mg/d)对于亚洲人是安全的,但中到大剂量(≥160 mg/d)的阿司匹林可能会增加脑出血危险性。服用阿司匹林超过28个月,脑出血发生率相对增加。本组例1服药36个月,例2服药12个月,例3服药24个月,术后均发生脑出血。
     阿司匹林通过使血小板内环氧化酶不可逆地乙酰化而抑制此酶的活性,从而阻止血栓烷2 的生成,抑制血小板的黏附和聚集功能。阿司匹林不仅对进入循环中的血小板有抑制作用,对尚未进入循环的血小板也有乙酰化作用。小剂量阿司匹林即可抑制血小板内环氧化酶活性的80%以上。大剂量的阿司匹林还可抑制肝脏制造凝血酶原和血小板的蛋白质合成。
     以往的研究大都注重于服用阿司匹林的剂量和时间与脑出血的关系,而对阿司匹林诱发术后颅内出血的危险很少研究。择期手术是可以选择术前停药进而有效防范脑出血。
     本组3例患者术前均服用阿司匹林,出、凝血时间和血小板计数虽然正常,但术前均未行血小板功能检查,并且术前没有给予足够重视。术后虽检查患者血小板计数正常,但因血小板功能受影响,从而发生凝血功能障碍,即阿司匹林主要影响血小板的功能,诱发颅内出血。
     所以在临床上,对于常规服用阿司匹林的患者,特别是高龄患者,应尽可能推迟手术时间,一般需停服阿司匹林1个月以上,同时应行血小板功能检查和弥漫性血管内凝血(DIC)的检查,以明确凝血功能是否正常,再择期手术。

纵有千般不是，也要权衡利弊，总不能因噎废食吧！使用中多考虑可能就好了！否则谁敢用药？用药即害？