健康报2008年8月26刊发与临床药师论坛合作开展“如何写药历”的讨论

健康报2008、8、26、药事管理版
从今天开始，《药事管理》版开设了一个全新的栏目“沟通平台"。本栏目将不断亮出新话题，请大家参与讨论。
   《卫生部：临床药师培训指南》中要求，临床药师要会书写药历，填写药物治疗日志。临床药师在临床中是怎样写药历的，如何体现药历的价值?近日，本版与临床药师论坛网合作开展“如何写药历”的讨论。有很多网友跟帖，讨论还挺激烈。大家各抒己见。让我们了解一下药师对如何写药历的不同观点，今后我们还会继续关注这一话题。    ——本版编辑

                                                                      如何写药历   药师有话说

——药历不是病历复制品

    在讨论中，有的网友认为，药历的内容应该详细。
    网友求知说，药历绝不应该是病历的复制品。药历作为患者用药的凭据及药学教学、科研的资料，临床药师应对患者的病情及治疗方案(特别是用药方案)和临床药师的建议等详尽描述，并对治疗结果做出分析。评价在药物使用方面哪些应用得好，哪些地方在以后的医疗活动中需同临床医生交流。若能对不同用药方案做出药物经济学分析更好。
网友反冲力写道，药历是药师对患者进行个体化药学诊断、治疗评估等判断性服务的书面证明文件。药历应从药师首次接触患者时就开始独立建立，不是通过医师与护士病历再加工而成。
    他认为，建药历时，药师要注意询问、收集并记录与药学诊断、治疗评估相关的信息，如患者的疾病状况、以往病史、用药史和药物、食物过敏史，尽可能了解患者的身体、家庭和经济状况。药师所参与的查房、会诊、抢救、血药浓度监测、合理用药指导及制订个体化给药方案等药学诊断、治疗评估工作，均应依实际情况在一定格式内做出描述、总结，同时签字并永久保留。

——切忌内容繁多

  网友览度跟帖说：“我觉得参加培训时按照卫生部推荐的几种药历模式写药历是必要的，但回到医院开展工作，就没必要写如此内容繁多的药历。目前医院药师配备数量不多，药历写得如此繁杂。花费很多时闻。我个人不是很认同对一个病人做详细的跟踪。我认为要学会患考问题后写药历，如将每天查房、回科室查阅资料或请教后，把发现的问题和查阅请教的答案与患者用药结合，思考后简单记录下来。本人对目前推荐的内容繁多的药历有些反感。但开始培训肘写这样的药历，本人还是赞同的。”   
     网友阿司匹林说，药历应该成为病历的一个组成部分，成为一个合法的成分。就其内容而言，用药、分析、讨论、建议以及采纳后的反馈、不良反应的告知、总结等都可以成为其有机的组成部分。格式可以不一概而论，有则长之，无则短之。

——药历作用定位模糊  

    网友王药师说，从药历格式看，目前国内医院大多采用美国临床药师协会推荐的SOAP模式：S(subjective)，即主观性资料，包括患者主诉、既往用药史等；O(objctive)，即客观性资料，包括患者生命体征、临床检查检验结果和血药浓度监测值等；A(assessment)；即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(pkan)，即治疗方案，包括选择药品名称、给药剂量、给药途径、给药肘间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。其中，SO部分与医生书写病历和护理记录有些重复，临床药学服务自身特点没有凸显出来。药历在书写和记录的过程中应该以患者如何用药、用药后的变化记录以及必要的分析和讨论为主。所以说，药历的作用决定于药历的书写格式。但是，目前我国对药历的作用没有定位，使药师们产生了困感。所以，现在一些医院建立的药历，一是应付检查，二是药师自己留作资料。  
    网友流星yy说，写药历时，很多是参考病历完成的，如遇到记录为“用药不详” 时，就要自己去问诊。他写的药历都是自己保存，主要是积累经验，似乎对临床没有什么意义。

  ——借药历形成知识体系

    网友煮鹤焚琴说，药历必须体现临床药师的观点和认识，结合自己所在医院的实际情况以及临床医师对具体用药的认识书写。临床用药观点与自己以往的认识不完全符合时不要急于否定，必须先去查找证据，经!过查找肯定自己的认识或者是肯定医师的认识，把证据写入药历。开始只能是一类药甚至是一个药的一个特点。只要是自己的体会就会深刻。积少成多后会形成自己的知识体系。
   反冲力认为，药师每天通过医师与护士病历取得患者的临床信息，通过与医师、护士、患者的沟通进一步了解相关信息，并将患者的各种信息进行判断性思维分析，决定写入药历内容。判断性思维分析包括三个方面：药历与药学诊断、药历与治疗评估、药历与药患纠纷。