ICU严重耐药和多重耐药治疗

　编者按 2011年8月18-20日，第三届北京大学重症医学论坛在国家会议中心召开。北京大学医学部教育处处长王维民在论坛开幕式上致辞,卫生部医疗服务监管司高光明处长介绍了重症医学发展与住院医师培训等内容。

　　今年论坛在全面介绍重症医学基础知识与前沿进展的同时，将侧重点放在了重症患者感染和急性肾功能衰竭与持续肾脏替代治疗二部分。论坛邀请了美国华盛顿大学马丁·科莱夫、美国匹兹堡大学约翰A·凯勒姆（John A.Kellum）、澳大利亚昆士兰大学杰弗里·李普曼（Jeffrey. Lipman）、中南大学东大医院邱海波和北京协和医院杜斌等国内外知名危重症专家进行报告。现选取会议部分精彩报告，与您分享。

　　“目前耐药的屎肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和大肠菌属在全球肆虐。

　　2009年一项关于亚太地区腹腔内感染的革兰阴性杆菌的调查发现，上述细菌对环丙沙星的敏感性均较低，尤其是在中国敏感性仅为39.1%。耐药菌不仅在同一国家的不同地区广泛流行，而且也像进出口贸易一样，在不同国家之间快速流行。抗生素耐药导致患者并发症发生率和（或）死亡率升高、花费增加和有效抗生素种类逐渐减少。”

　　——马丁·科莱夫

　　重视感染源控制和规范操作

　　对于严重耐药和多重耐药（（XDR/MDR））细菌，除合理应用抗生素外，临床医师应该重视感染源控制。一项关于三级医院重症监护病房（ICU）控制泛耐药鲍曼不动杆菌爆发的研究显示，在采用规范抗生素治疗1年后，泛耐药鲍曼不动杆菌感染发生率不降反升；上述治疗联合隔离感染源、环境消毒及严格要求医务人员手卫生（第2年）后，患者感染发生率迅速降低。这充分说明控制感染源的重要性。

　　另外，临床上还须规范各项ICU操作，严格遵循无菌原则。研究表明，规范中心静脉置管操作后导管相关性感染发生率明显下降。

　　多重耐药细菌治疗策略 若要降低ICU中耐药菌的发生，临床医师则须合理应用抗生素。临床医师须依据指南、充分的微生物学检查及生物标志物调整抗生素使用。近年研究表明，临床上应该缩短抗生素使用时间，一项法国前瞻性多中心随机双盲试验表明，与接受抗生素治疗8天相比，机械通气相关肺炎（VAP）患者接受15天抗生素治疗的肺部感染发生率无显著差异。另外，目前推荐对严重感染患者进行重锤猛击和降阶梯治疗，然后根据微生物结果尽量在48小时内针对可疑细菌进行窄谱抗生素治疗。

　　关于多重耐药细菌的抗生素治疗，临床医师应选择最佳治疗剂量、联合治疗、针对时间依赖性抗生素延长输注时间和研发新型抗生素。联合治疗优势在于发挥不同类别抗生素的协同作用、降低耐药发生率。常用联合用药方案包括β内酰胺/碳青霉烯类+喹诺酮/氨基糖苷类/米诺环素，另外还包括碳青霉烯类+氨苄西林/舒巴坦钠，多西环素+阿米卡星，碳青霉烯类+舒巴坦钠+利福平，黏菌素+利福平+氨苄西林/舒巴坦钠。

　　对于泛耐药鲍曼不动杆菌感染，碳青霉烯类联合氨苄西林/他唑巴坦或多黏菌素治疗可改善患者预后。目前，我们正致力于上述细菌疫苗研究，有研究表明，铜绿假单胞菌疫苗显著降低患者全因死亡率。



作者：美国华盛顿大学 马丁·科莱夫（Marin . Kollef） 来源：中国医学论坛报

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