【推荐】医疗机构用药失误分析

感谢作者：长江航运总医院(武汉脑科医院) 吴方建

第一部分：用药失误的概念及分类
第二部分：用药失误的原因及危害
第三部分：用药失误的报告及防范

来源：http://www.cmechina.net/content/ ... 593&paper_id=02
是人就会出错(To Err Is Human)。由于人类自身的局限性，所有的人，即使是从事医疗相关工作的专业人员，在其一生执业生涯中，都有可能犯错，而用药失误就是医护人员应当时刻要注意避免的问题。了解ME的原因及有可能产生的危害，提高工作的警惕性和责任心，是保护患者安全的重要措施。

一、用药失误的原因

要杜绝ME，首先必须知道为什么会出错。ME表现出来的形式基本上有两种，其一为疏忽（slips）, 是由于工作人员在作业时因注意力不集中、分心所致。如患者姓名输入（书写）错误；其二为错误（mistake）, 是由于专业人员的专业知识不足或采用了不当的信息所致。如拘泥于个人经验而不采用循证证实有效的药物治疗方法，却选择了不当或错误的药物治疗。进一步更深刻地检讨医疗机构ME发生的原因，发现ME往往是由一连串的失误所造成，大部分的ME 並非因为个人的疏忽或缺乏訓练所造成，大多数ME问题來自系統的失误。造成ME的原因有个人的因素，也有非个人的因素，非个人因素其中有环境的因素、又有系统及社会因素。

1、个人因素

个人因素包括与用药有关的专业人员、管理人员、患者（或监护者）个体的原因，个体与个体、个体与环境之间产生的交互作用对个体认知能力、基本智能的影响。有人小结这些因素为：①个人因素：年龄、敏捷性较差或健康状态不佳，心理压力或疲惫，或工作时感到无聊而松散，工作更换。②人员间的因素：工作人员之间难以或无法合作，或工作时常被他人打扰，或人员之间缺乏沟通和交流。③专业技术知识知识缺乏或老化，实践经验不足或培训不够。④处方医嘱字迹潦草、 语言表述不清，以致用药信息传递错误。处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算。⑤不遵守操作规程：常发生于调剂或给药过程。如一项调查结果显示，约42~46 % 的药师未能确实遵守调剂查对原则。⑥病人用药品种多，患者未得到用药指导或接受了不正确的用药指导。⑦未落实患者用药指导，将药发给患者时未完成窗口用药指导。在与患者交谈的过程和交谈的内容有助于药师确认药品、剂量、用法是否正确，约89%的ME是药师进行病患医教或用药指导时被发现的。 当然卫生教育时若提供了不正确的信息也会导致ME，但这属于上述第③的原因。⑧医疗机构管理者诚信度低，缺乏人格魅力，医务人员工作积极性低下，规章制度执行力差。

2、非个人因素

（1）环境因素

①工作环境不良：如通风不良、照度不佳、噪音过高、温度过高或过低，工作间狭窄，物品堆放杂乱无章等。

② 工作量过大，忙中出错，工作量过小也容易疏忽出错。

③医疗机构内人员编制、工作量的分配、待遇的分配不合理，影响工作人员情绪。

④医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如实习学生代班或临时工作人员代班等。

⑤多头的复杂的管理规定，如卫生部门的、药品监督局的、医疗保险部门的规定，使医生处方时不得不考虑专业外的问题而出错，药师面对各种药品法规、政策而易分心造成ME。

（2）药品或给药装置因素

不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆。如药品名称或包装相似——外观类似（look-alike）或药品名称发音相似（sounud-alike）的药品占ME发生的案例达37%；药品配发体系的类型中单剂量系统出错少，货仓式出错多；

（3）系统因素

药物治疗过程，包括诊断、开立处方（建立医嘱）、处方（医嘱）传递、审查处方（医嘱）、写标签、包装、分发、患者用药、监测或随访、完善治疗。在这个过程中涉及到医师、药师、护士及相关人员、患者及其监护人，如果在以上所有环节上都能做到不出错，才能保证不发生ME。然而这是不可能的。以美国为例，其医疗水平不可谓不高，医务人员素质不可谓不好，但在美国仍然存在着严重的医疗质量问题。为什么？究其原因是因为其医疗服务系统仍然充满了可避免的错误。因为大量的问题的发生并非医务人员个人的责任，而是医疗服务系统组成和功能的缺陷所致，如果由人才资源、环境、工作量、质量管理等构成的诸多环节构成的合理用药体系不完善，ME就不可避免。有学者指出医疗机构ME的主要原因在大环境方面，合理用药系统尚待逐步建立。大环境及用药系统方面的原因可归纳为：

①用药系统不健全。 人体科学有许多未知领域，卫生系统安全防护设计与机制不完善，临床医学多为经验医学，医、药学教育落后于实践，药品愈来愈多，医疗分工越来越细，但是由人员、环境、工作量、质量管理等组成的用药系统却残缺不全，决定了ME难以避免。

②国家药物政策的缺陷。国家药物政策，包括立法与制定用药指南、药物遴选、药物生产与流通、质量保证体系、消费者承受力、药品财政政策、人力资源开发、监测与评价，其中任何一部分的缺陷或偏差都会导致ME的发生。由于我国药物政策有缺陷，各有关部门在制定有关药品政策时，往往过多考虑本部门情况，致使政策之间衔接不紧密或失调，有的甚至相互矛盾，大大削弱了政策的权威性和可操作性。如基本药物政策仅停留在药物目录的筛选、制定、调整，却忽略推行的宣传，没有在国家全面推行的系统、配套的具有导向功能权威性的政策环境，而致推行乏力，一些基本药物不能保障供应，新药不新、药品通用名商品名使用混乱，影响医疗机构合理用药而发生ME与此直接相关。

③卫生资源配置不合理。医疗保障体制缺陷 国家卫生资源呈倒三角配置，绝大多数分布在城市，特别集中在大城市，医疗保险覆盖面小，广大农村缺医少药，农民及城市低收入人群患者药物治疗不足；城市小医院、基层医院门可罗雀，大医院却车水马龙，工作量严重不足和超负荷。

④医疗机构补偿机制不良。导致医疗机构的服务方向不是以病人为中心，而是趋利，一方面大处方、用药用“新”不用旧、用贵不用贱等滥用药现象禁而不止，而另一方面医疗机构药剂科的建设、药事质量管理、人事资源管理（尤其在药、护方面）、信息化建设等方面得不到重视，缺乏防范ME必须的硬软件条件，ME问题严重却难以防范是必然的。

⑤医疗机构药事管理落后。有不少医疗机构主要领导至今还不知道卫生部颁发了《医疗机构药事管理暂行规定》，更谈不上贯彻和实施，机构领导的“药事是药房的事”的思想顽固得很，机构中的药事管理组织不健全，规章制度和操作规程不完善，用药安全体系不健全或失效等。

⑥社会文化背景和国民的医药观念差异， 我国国民受教育程度与发达国家比相对较低，且参差不齐，接受合理用药知识教育水平不一，药疗依从性差。如在我国，抗菌药、注射剂（特别是输液）滥用，非常普遍和严重。

⑦卫生行政的“政企不分” 对医疗机构的用药管理缺乏有效的评价和监督机制，表现在 “质量目标管理检查”或“药事管理专项检查”等检查的标准量化不够，检查力度不强，甚至走过场，如，医疗机构质量管理年检查中，委派影像学方面的专家检查药事管理质量；对检查发现的问题督察改进不力，年年有检查、年年老问题，年年不改进。

二、用药失误的危害及其严重性

ME是医疗差错(medicai error)的主要部分，超过60% 的医疗差错与ME有关。

1、ME的危害

ME可造成药源性疾病，甚至死亡，增加医疗成本，浪费医疗资源。美国医学研究所（IOM）是负责向政府就医疗等问题提供建议的权威性机构，1999年指出，以ME为主的医疗差错造成病人死亡的总数，超过车祸、艾滋病、乳腺癌和工伤事故。IOM 2006年7月公布研究报告称，全美每年共有近１５０万人深受ME之害，由此造成的额外花费高达３５亿美元。 根据有关单位统计，每年因ADE造成患者瘫痪的医疗伤害约为19%，其中因ME而导致者高达45%。WHO指出，欧洲所有住院病人中有15%是因ADE (选药不当、剂量错误、劣药)而入院，英国内科住院者约有11%发生ADE使住院日延长8.5 d, 总开支上升11亿英镑。关于ME的发生比例、危害程度的报道通常有差异，可能是因为研究者在ME的概念的理解上存在不同的差异，或根据各自的研究目而夸大或忽略ME的后果所致。但可以肯定的是这些研究都反映了ME的严峻。ME可能造成医疗事故，威胁患者安全，造成患者的伤害，浪费医药资源，影响医疗机构声誉。

2、ME造成的损害分级

NCCMERP将ME按患者机体受损害程度而分为9级 (A～I)，其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡：A级： 没有发生ME，但失误环境或事件有可能造成失误的发生（潜在的错误值得注意）；B级：发生ME，但未对患者造成伤害；C级：ME造成患者额外的治疗监测，但是未改变其生命体征及造成损伤；D级：ME造成患者额外的治疗监测，改变了其体征，但最终未对患者造成伤害或需要增强检验进行监控；E级：ME导致患者需要进行另一种治疗或干预；F级 ME增加患者住院天数；G级：ME导致患者永久损害；H级：ME引起危及生命事件，如过敏性休克、心律不齐；I 级：ME造成患者死亡。

3、对潜在ME应高度重视

被发现的ME一般是显性的，就像是冰山，浮在水面上的只是很小的一部分，在水下的部分却是的是大量的而未被发现。一些ME案例，如处方差错，往往在药品发给患者之前被药师“拦截”，没有造成对患者的伤害，更无从对可能造成的伤害评估分析，对这些潜在的可能造成严重后果的ME，一般不会引起医疗机构及其专业人员的重视，这种现象非常普遍而令人担忧，因此对潜在的ME应高度重视。

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