科学决策 循证预防

科学决策 循证预防
中国医师协会心血管内科医师分会会长     胡大一
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    胡大一教授认为,“加强合适人群的阿司匹林规范使用可迅速减少我国心脑血管疾病所带来的社会、经济负担,而且也是一种有效、高性价比的预防措施。”

   

    预防是控制慢性疾病的最佳手段

     心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性疾病是全球人口死亡的主要原因。2005年全球有3500万人死于慢性疾病(占所有死亡原因的60%),其中1700万死于心血管疾病,且80%来自中低收入的国家和地区;760万人死于癌症,其中70%来自中低收入的国家和地区。预计到2020年,全球将有2500万人因心血管疾病死亡,其中1900万发生在发展中国家。慢性病已成为全球卫生保健和卫生资源的沉重负担。

     我国同样具有庞大的慢性疾病后备军。《中国心血管病》报告,2005年我国有高血压患者1.6亿,血脂异常者1.6亿,肥胖者6000万,吸烟者3.5亿。预计到2015年,我国由心血管疾病和糖尿病等慢性疾病导致的经济损失将达5580亿美元,占医疗卫生总投入的20%~25%。世界卫生组织(WHO)总干事陈冯富珍表示:“如果中国近5~10年不加强对心血管疾病等慢性疾病的防控工作,则中国改革开放成果的一半将被消耗殆尽。”

     值得庆幸的是,慢性疾病可防可控。研究结果显示,控制危险因素可使全球心肌梗死发生风险降低75%,卒中发生风险降低85%;而40%的癌症可通过戒烟等健康的生活方式来预防。20年来,人们充分认识到,“预防”是控制慢性疾病、降低负担最有效、最经济的手段。

   

    控制慢性疾病的有效预防手段

    概述

     随着医学的进步,目前大量疾病预防手段被循证医学证明是确切有效的。然而对于临床医师和患者来说,主要的难题在于选择哪些预防措施是最佳组合;对于医疗保险和公费医疗政策制定者来说,需要确定哪些预防措施应该被纳入保健体系;对于卫生策略制定者而言,需要明确哪些措施能使更多人群获益并具有最佳的投入产出比,从而作为预防策略的重点。

     上述问题的解决有赖于对目前常用预防措施进行客观、公正的评价。2006年底,美国国家预防工作委员会(NCPP)对美国常用的25项主要疾病预防措施进行了评价和排序[《美国预防医学杂志》(Am J Prev Med 2006)],其目的是为政府卫生决策部门和医疗保健系统提供科学的参考依据,以考察哪些预防措施能带来更多的获益和更好的性价比。结果显示,阿司匹林、儿童疫苗接种及戒烟是综合疗效及效价比最高的疾病预防措施(表1)。

   

    阿司匹林的使用

     尽管应用阿司匹林(男性≥40岁,女性≥50岁)排在15项预防措施的首位,但儿童免疫接种和戒烟却在我国获得更早的广泛认可。小剂量阿司匹林预防心脑血管疾病始于上世际70年代,迄今已有大量的循证医学证据显示,合适的人群长期服用小剂量阿司匹林可使非致死性心肌梗死和卒中发生率分别下降33.3%和25%,心血管死亡减少16.7%。在有效减少心血管事件的同时,阿司匹林的花费为负值,因为其预防心血管疾病带来的经济获益大于阿司匹林药物本身的花费。此外,与戒烟相比,阿司匹林具有更好的可执行性。

    迄今为止,大型医疗健康体系获得的最高戒烟率仅为30%。而欧美国家的调查数据显示,如果作好患者的宣教工作以及医师的继续教育,则阿司匹林的使用率可提高至90%以上(二级预防)。目前我国阿司匹林的应用现状仍不容乐观。二级预防人群最新数据显示,大城市三甲医院门诊阿司匹林使用率约为70%,其中还存在剂量过小(如20~50 mg)、未能坚持长期服用等问题。因此,加强合适人群的阿司匹林规范使用可迅速减少我国心脑血管疾病所带来的社会、经济负担,而且也是一种有效、高性价比的预防措施,但我国在这方面的工作还开展得很不够。

   

    儿童免疫接种

     儿童免疫接种率被视为WHO全球战略成功的标志之一。1974年WHO提出了扩大免疫计划(EPI)以预防和控制天花、白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、结核病等传染病。在实施EPI之前,WHO预测全球仅有不足5%的婴儿获得了适当的免疫,而免疫接种率过低致使每年死于上述传染病的儿童达到500万之多,并且另有500万儿童留有不同程度的后遗症。经WHO和各成员国的努力,1990年至2000年,全球消灭了脊髓灰质炎,1995年麻疹病死率下降95%,并消灭了新生儿破伤风。我国于1980年正式参与WHO的EPI活动,1990年即已达到90%的目标接种率。

   

    戒烟

     WHO认为,吸烟的危害猛于非典和海啸。目前全世界约有13亿烟民,每年有490万人死于烟草相关性疾病,占总死亡构成的10%,预计到2030年该数目将增至1000万,其中的700万分布在发展中国家。

    中国是世界上最大的烟草生产国、消费国和受害国,目前有3.5亿烟民和5.4亿被动吸烟者。每年死于烟草相关性疾病的人数为100万,占全部死亡人数的12%。戒烟可显著降低多种疾病的风险。30岁以前戒烟能使肺癌的发生风险降低90%。戒烟5年后,与吸烟相关的口腔和食管肿瘤发生风险将减半。戒烟后的心脏病发生风险降低更为迅速,1年内吸烟致死的几率即可减半。此外,戒烟使冠心病的远期死亡风险降低36%。

    虽然戒烟已被公认为是最重要、最经济的疾病防治措施之一,但戒烟从执行层面来说仍然面临着难以逾越的鸿沟。这就要求我们的政府官员、医务人员“以身作则,从我做起”,以《烟草控制框架公约》为准则,切实加强、加快我国的戒烟步伐。

   

    其他

     除上述三项措施外,包括结肠癌筛查、高血压筛查、流感和肺炎球菌接种等措施也具有良好的治疗益处和经济效益比。

   

    小结

     我国慢性疾病负担重,在当前医疗资源有限的条件下,对于决策部门来说,科学决策是关键;对于医务工作者来说,循证预防是原则。合理选择具有良好疗效和性价比的预防措施并强化实施过程,是迅速减轻我国慢性疾病负担的关键。同时,卫生系统还应加强对我国人群相关资料的收集整理和分析工作,以便为决策层提供科学依据。

   

    表1 NCPP对多种预防措施的排序

美国临床预防措施 健康获益评分 经济效益评分 总分
应用阿司匹林预防心血管疾病
(男性≥40岁,女性≥50岁) 5 5 10
儿童时期免疫 5 5 10
吸烟筛查和戒烟 5 5 10
酒精筛查与简要的心理咨询(成年人) 4 5 9
结肠癌筛查(≥50岁) 4 4 8
高血压筛选(≥18岁) 5 3 8
胆固醇筛查和治疗(男性≥35岁,女性≥45岁) 5 2 7
乳腺癌筛查(女性≥40岁) 4 2 6
肥胖筛查 3 2 5
抑郁症筛查(成年人) 3 1 4
成人糖尿病筛查 1 1 2


    注:摘录25项中的11项

是的 必须关注循证预防药学的发展

学习了！谢谢楼主！！！