用药讨论

转自广东省人民医院网站：
心血管药历讨论

病史：男，57岁。因反复胸骨后疼痛10余天入院（8月20日）。患者于11天前（8月9日）晚无明显诱因突然出现胸骨后疼痛，几分钟后自行缓解。此后每日均可发生，呈压榨样灼痛，疼痛时间短至数分钟，最长不超过半小时，休息可缓解。疼痛时伴有暖气、返酸，偶有心悸，无向他处放射，无伴咳嗽、大汗、气促等。休息活动时均可发生，多发生在凌晨与傍晚，夜间疼痛时需坐起，身体向前倾可缓解。由于症状反复出现，发作频率逐渐增加，疼痛逐渐加重，15日于外院就诊，诊断为“心绞痛”，疼痛发作时给予硝酸甘油片含服，很快即能缓解。现为进一步诊治，入住我院。起病以来体重减轻达5KG。既往无冠心病、高血压、糖尿病等。有胃病史20余年，自服过胃友片、胃仙U片等。无家族史及药物过敏史。外院住院用过硝酸甘油片、针，654-2针，罗痛定针，奥美拉唑胶囊，吗丁啉片，硫糖铝等。
入院查体：BP114/74mmHg；心率108次/分，呼吸频率20次/分；体重64kg，体重指数25.3kg/m2。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，无干湿啰音；律齐，心界不大，无杂音，腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，双下肢不肿。
实验室及辅助检查：肝、肾功、电解质正常，心肌酶学正常，血、尿、便常规正常，血糖、血脂正常(LDL-C 2.07)；心肌肌钙蛋白阴性；
外院胃镜：慢性浅表性胃炎（II级），以胃窦为主；
超声：左室顺应性减低；
疼痛发作时心电图：有ST-T改变，T波高尖；血压158/99mmHg，心率138次/分。
诊断：1、胸痛查因：冠心病？
2、慢性胃炎
入院用药：
美托洛尔片                          6.25mg          bid
氯吡格雷片                          75mg          qd
福辛普利片                          10mg             qd
阿托伐他汀钙片                     20mg             qd
硝酸异山梨酯针                     恒速泵入       4.5mg/h   持续7h
奥美拉唑片                       20mg             qd
铝碳酸镁片                          1000mg    tid
讨论：
1、美托洛尔起始剂量是否合适？
2、阿托伐他汀钙20mg是否合适？

学习学习，回答一下病例中留的问题。
查了一下2007版《药物临床信息参考》中关于心绞痛项下美托洛尔的用法：“一般用量为25～50mg，一日2～3次；或一次100mg，一日2次。不稳定心绞痛也主张早期使用，用法用量可参照”急性心肌梗死”。该病人应该是不稳定性心绞痛，由此按照”急性心肌梗死”下的用法来用，该病例美托洛尔6.25mg          bid，用量完全偏小。

在血脂正常的心绞痛患者，不知道有没有必要使用阿托伐他汀钙？望战友讨论讨论。

总的来看该处方，还是相当规范的。该病人又用了ACEI类药福辛普利，我觉得医生美托洛尔起始剂量减的如此之低，会不会是担心两者按常规剂量合用，会过度降低血压，造成血流动力学改变过大，反而对病人不利。综合来看，美托洛尔的起始剂量可能在该处方中还是合理的。

但是，可不可以不用福辛普利，只用美托洛尔，直接把美托洛尔的量给加上去呢？少用个药，治疗起来应该更方便吧。望战友讨论讨论

曾在心内科呆过2个月，个人以为该用药还是基本合理的。
不稳定心绞痛患者治疗，有以下几个方面思路：
1.抗血小板聚集：氯吡格雷片 75mg  qd，严重时可以合并使用阿司匹林 300mg po st, 100mg po qd
（2.抗凝：低分子肝素 5000iu ih q12h）
3.逆转心室重构：一般使用ACEI，福辛普利片 10mg    qd
4.抗心绞痛：硝酸异山梨酯针 恒速泵入 4.5mg/h   持续7h
5.稳定斑块：抗血脂药物一般即可，阿托伐他汀钙片 20mg   qd （医师一般都是用进口药，如立普妥）
如果没有哮喘,没有心功能不全,心率不慢等,尽早使用美托洛尔,一般小剂量开始,6.25mg bid或12.5mg bid，然后根据病情逐步调整剂量。美托洛尔可以起到降低交感神经兴奋性，逆转心室重构（虽然ACEI也有此作用，但好像说是机制不同，此外螺内酯也有此类作用）按25～50mg，bid～tid，或100mg，bid的剂量，医师都不敢这样上，主要是怕病人不能耐受，心内科最多的也就用到50mg，bid。
还有，利尿等措施，降低心脏前负荷。该病例患者可以不使用。