抗抑郁药物起效时间的临床意义

抗抑郁药物起效时间的临床意义

中国医学论坛报

2008-9-4

     编者按 抗抑郁药物的起效时间一直是临床医师及患者非常关注的问题。近20年来,抗抑郁药物起效滞后理论对临床工作产生的影响很大。既往临床医师普遍接受的传统观点是:抗抑郁药物起效较慢,须耐心等待,并且应避免过早更改治疗药物。但近年的临床研究证据表明事实并非如此。那么抗抑郁药物早期起效有何临床意义?如何评估抗抑郁药物的早期起效?早期起效与长期疗效是否具有一定的相关性?为此,本报记者特采访到精神科领域的知名专家,从专家的角度来解析上述问题。
   
     起效快意味着痊愈率高

     中华医学会精神病学分会主任委员周东丰教授认为,抗抑郁药物的起效时间是目前抑郁症治疗过程中的瓶颈。现有新型抗抑郁药物的起效时间一般为2~4周。
     不同抗抑郁药物的起效时间不同,所针对的症状也不同。因此,临床医师应根据患者的主要症状给予适合的药物,进行个体化治疗,以便快速改善症状,从而有利于进一步治疗。
     以米氮平(瑞美隆)为例,它在改善食欲和睡眠方面起效较快。对于以睡眠障碍和胃肠道症状(如食欲不振、肠激惹)为主要临床表现的抑郁症患者而言,米氮平可以迅速、显著改善上述症状(服药后即可起效),使患者的治疗信心大大增强,从而提高患者的治疗依从性。
     评估一种抗抑郁药物的起效时间,不仅要根据患者临床表现的改善情况,还要由专业临床医师进行定量评估问卷调查来衡量药物起效的快慢。调查问卷通常在服药的第1、2、4、6、8周进行,然后与基线情况相比较。症状评分达到基线评分一半的时间点即为起效时间。
     抗抑郁药物起效快的意义主要还在于提高患者后期治疗的痊愈率。已有临床研究证实,治疗显效越快的患者,痊愈率越高。1周显效和4~6周才显效患者的痊愈率分别为60%~70%和20%左右。
     如果服用一种抗抑郁药物4~6周仍未起效,就要采取相应的措施:增加药物使用剂量,换药或联合用药。但考虑到安全性问题,一般较少采用两种抗抑郁药物的联合治疗,有时采用抗抑郁药物联合苯二氮卓类药物,有时联合非典型抗精神病药物。
   
     浅谈抗抑郁药物的起效时间

     首都医科大学附属北京安定医院王刚教授指出,在调整治疗方面存在两种不同的观点。传统观念认为,临床医师应首先给予抑郁症患者充分治疗,即足够的治疗剂量和足够长的治疗时间,而且在治疗期间不可频繁更换药物,需要耐心等待抗抑郁药物起效,以达到充分治疗的目的。通常这段时间至少要等待6周。
     然而,近年来随着研究的不断深入,有学者对耐心等待药物起效的观点提出了质疑。例如,临床医师是否一定要等到6周的充分治疗后才能调整治疗?已有临床证据证明,抗抑郁药物早期起效与远期疗效具有一定的相关性。大多数学者认为,早期起效的时间标准为2周。研究表明,如果抗抑郁药物治疗2周时不能达到早期起效,则6周时患者达到症状完全缓解的可能性将大大降低;反之,如果2周时起效,则6周时达到症状完全缓解的可能性将显著增加。因此当药物治疗2周仍未起效时,考虑对治疗方案进行调整(增加剂量或更换药物)。
     以上是对起效时间概念完全不同的两种理解,“2周起效”向“耐心等待6周起效”的概念发起了挑战。实际上,两种概念孰是孰非尚无定论,还需更多研究加以证实。
     但抗抑郁药物起效时间快仍然具有重要的临床意义:更快缓解症状,降低自杀风险,更快恢复患者的各种功能,包括学习、工作、人际交往、生活能力等,同时还能尽早减轻患者的经济和社会负担;改善患者远期预后,研究表明,起效快对减少残留症状等均有益处。
     根据目前的临床研究证据,很难说哪种药物起效更快,应该根据具体病情作具体分析。
   
     目前对抗抑郁药物快速起效机制的认识

     上海交通大学附属精神卫生中心黄继忠教授认为,抗抑郁药物治疗抑郁症的目标是尽快并完全缓解症状,同时还可有效预防复发。但在临床实践中发现,抗抑郁药物存在起效延迟和仅有部分疗效的问题。
     临床前研究表明,只有缩短5-羟色胺1A(5-HT1A)和5-HT1B自身受体的脱敏过程,直接或间接阻断5-HT1A和5-HT1B自身受体或加快脱敏以及阻断突触前膜5-HT再摄取,才能使抗抑郁药物起效更快。
     临床研究结果显示,米氮平、文拉法辛、艾司西酞普兰等多靶点抗抑郁药物即可阻断5-HT1A和5-HT1B自身受体,明显加快自身受体的脱敏过程,迅速解除5-HT释放的抑制效应,使5-HT的可利用度增加,这可部分解释这类抗抑郁药物起效快的原因。但须强调的是,加快后的起效时间仍需1周左右,除了“脱敏”过程需要时间外,抑郁时可利用的单胺存在“耗竭”或绝对量减少的情况,需要一定时间才能达到满足维持情绪稳定所需的单胺数量。
   
     起效时间长是最大缺陷

     上海中山医院季建林教授指出,抑郁症是一种发病率高、自杀率高的精神疾病。但在治疗方面,传统的抗抑郁药物往往存在起效滞后的问题。众多的抗抑郁药物中,目前被公认为“起效快”的抗抑郁药物还为数不多。
     起效时间长被认为是当前抗抑郁药物的最大缺陷。绝大多数抑郁症患者希望治疗后症状可迅速缓解,但传统抗抑郁药物平均需2~4周才能起效,致使部分患者在治疗初期未见效时擅自停药、减药,甚至就此放弃治疗。缩短起效时间无疑是提高抑郁症患者治疗依从性的重要保障之一,而且还能缩短整个治疗周期,从而减轻患者的痛苦和医疗经济负担。因此,临床迫切需要起效更快、长期疗效更稳定的抗抑郁药物来提高患者的治疗满意度。
     在研究药物起效时间方面,设立安慰剂对照有助于区分早期起效是药物作用还是安慰剂效应。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和蒙哥马利抑郁量表(MADRS)是临床试验中最常用的抑郁量表。需要指出的是,对起效时间与临床缓解的评估标准是不同的。治疗前后HAMD评分下降2~4分即可判定起效;而临床缓解是指在有效基础上抑郁症状完全消失,HAMD评分≤7分或MADRS≤12分,并且社会功能恢复良好。
     现有的抗抑郁药物在起效时间上具有一定的差异。大量循证医学证据证明,文拉法辛缓释剂、艾司西酞普兰和米氮平可在治疗1周左右起效;三环类抗抑郁药物起效时间约为2~4周;选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)通常起效较慢,治疗4~6周后才能判断是否起效。
   
     起效滞后是新药研发的主要原因

     上海精神卫生中心江开达教授认为,传统抗抑郁药物起效较慢,往往需要2~4周。2005年一项关于新型抗抑郁药物研发意义的调查,在欧洲8个国家的1017位精神科医师中展开。结果显示,40%的医师认为,现有的抗抑郁药物起效滞后是新药研发的最主要原因。
     加快抗抑郁药物起效时间可以最大限度地减轻抑郁症患者的痛苦,降低自杀风险,并提高治疗依从性。有研究显示,起效时间可以预测抑郁症患者的预后:抗抑郁治疗2周内显效患者的8周治疗有效率为68%;而2周治疗未显效患者的8周治疗有效率仅为28%。抗抑郁药物的研发近年来有了很大进展。选择性SSRI是具有单一药理作用的药物,其疗效与以往三环类抗抑郁药物几乎没有差别,但安全性和耐受性有了很大改进。
     与此同时,近几年也发展了一系列起效快的5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NA)再摄取双重抑制剂(SNRI)、NA能和特异性5-HT能抗抑郁剂(NaS-SA)等新型抗抑郁药物。尽管新型抗抑郁药物单剂价格较贵,但因其疗效肯定、服用方便、副作用少且轻、依从性好、具长期的卫生经济学意义。其中部分药物因其起效快的特点而格外受到精神科医师与患者的欢迎。

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