内科疾病处方用药解析（心血管部分）

内科疾病处方用药解析（心血管部分）
1心力衰竭 ，
心力衰竭(简称心衰)是指不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，导致心排血量不能满足对全身组织供氧的需要而产生的临床综合征。其病因可归纳为：①原发性心肌损害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病；②压力负荷过重如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄； ③容量负荷过重，包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损、贫血性心脏病、甲亢性心脏病。临床上按起病的急缓分为急性心衰和慢性心衰，按心衰发生的部位分为左心衰、右心衰和全心衰。近年来随着心室舒张功能在心衰中的作用越来越受到重视，还可将心衰分为收缩性心衰和舒张性心衰。将心脏病患者按心功能状况给以分级可大体上反映病情严重程度，目前通用的是美国纽约心脏病学会(NYHA)提出的分级方案，根据患者自觉的活动能力划分为四级。I级：日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级： 日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)，Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。
1．1慢性心力衰竭左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血、肺部闻及湿性哕音等。右心衰竭表现为腹胀、食欲不振、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大、水肿等。应根据具体病情，实施个体化综合治疗方案，包括去除或缓解基本病因，消除诱发因素。
【处方1】
依那普利 2．5mg 每日1次 口服
适应证：NYHA心功能I级慢性心力衰竭患者。
分析：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如依那普利、卡托普利等，目前已确定是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物。ACEI用于心力衰竭时，其主要作用机制为：①抑制肾素一血管紧张素系统(RAS)，除对循环RAS的抑制可达到扩张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，更重要的是对心脏组织中的RAS的抑制，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用，②抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，缓激肽可促进具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用。总之，通过ACEI除了发挥扩血管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，更重要的是降低心衰患者代偿性神经一体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。ACEI可用于治疗临床症状严重程度不同的各类心力衰竭患者，包括无症状左室功能不全患者及重度心力衰竭患者。各种ACEI对心力衰竭患者的疗效相同。应用的基本原则是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量。依那普利起始剂量2．5mg，每日1次，目标剂量为10mg，每日2次；卡托普利起始剂量6．25mg，每日3次，目标剂量为25～50mg，每日3次。一般每隔3～7日剂量倍增1次。一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。ACEI的良好治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才显示出来，但即使症状改善并不明显，仍可降低疾病进展的危险陛。撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。ACEI的不良反应有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。无尿性肾功能衰竭、妊娠期妇女及对ACEI过敏者禁用本类药物。双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高(>225“mol／L)、高血钾(>5．5mmol／L)及低血压者亦不宜应用本类药物。长期应用依那普利治疗NYHA心功能I级患者，能防止心室重塑，明显推迟和减少临床症状的出现。
【处方2】
氯沙坦 50mg 每日1次 日服
适应证：NYHA心功能I级，不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者。
分析：血管紧张素H(Ang H)受体阻滞剂如氯沙坦、缬沙坦等可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang H和AngⅡ．受体结合。Ang H受体阻滞剂治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于ACEI。未应用过ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用Ang H受体阻滞剂取代。可用于不能耐受ACEI不良反应(如咳嗽、血管性水肿)的心力衰竭患者。少数患者用药后可出现头痛、头晕、乏力等。妊娠期妇女及双侧肾动脉狭窄者禁用。
．长期应用氯沙坦治疗NYHA心功能I级患者，能防止心室重塑，明显推迟和减少临床症状的出现。

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