大家讨论一下这个病例的用药合理性

病人***，男性，81岁，6月13号急诊以“急性前间壁心肌梗死”收入院。既往：糖尿病，肾占位（肿瘤可能性大），查体入院时血压90/50。ECG示急性前间壁心肌梗死。血糖13。肉眼血尿（几乎是鲜血！）是溶栓禁忌，未溶。（无PCTA，也不能转院）所以给予扩冠支持治疗。
6月14号晚上接班，从14号下午2：30开始出现急性左心衰表现：端坐体位，咳泡沫样痰，给予强心利尿，满肺水泡音。到下午4：30速尿累计推了60MG，一直无尿。
14号晚上19：30病人心衰加重，病人心率130-140，血氧86，血压105/60。给予硝普钠抗心衰，多巴胺强心，胺碘酮控制心率并推一支西地兰。（注意：矛盾一）。至21：00左右，病人心衰症状减轻。（注意：矛盾二），肺水泡音减轻。血氧升至94左右。心率逐步回落，21：00时为118-124左右。还未尿。此时观察监护导联为频发室早（一分钟12次）。继续按原方案治疗。病人此时意识尚有。
0点左右，病人肺水泡音再次严重，血氧和心率尚好。嘱护士推注速尿20MG（累计80MG）。治疗不变，从0点开始到4点，肺水泡音进行性加重。
4点见病人还未尿（以过14小时了），与我老师讨论是否导尿（注意：矛盾三），由于怕心衰再次加重，遂决定导尿。导尿见全为鲜红色血液。此时病人心跳呼吸骤停 ，老师进行胸外按压，我立刻达电话给麻醉科准备气管插管，并准备除颤器，抢救车。3分钟后（麻醉科医生刚到），病人自主心跳和呼吸恢复。意识消失，瞳孔对光反射消失，压眶无反应。此时观察心电图为频发房早2联律，频发室早，心率110，血氧86，血压115/50。观察到“R-ON-T”嘱护士抽取一支利多卡因备用。病情稍稳定至下班。后得知，病人于12时30分宣布临床死亡。
我觉得比较矛盾的是：
矛盾一：使用多巴胺的问题，多巴胺抗休克作用比较好，但是它激动B受体，使心肌耗氧量增加，对心衰毫无改善作用并加剧心衰。但不用的话又无法维持血压（硝普钠的减压作用太强了）怕无法维持器官有效的灌注。
矛盾二：心衰作用减轻是否是假象！急性左心衰使肺动脉淤血，肺动脉压持续增高！使右心负荷加重，而且使用多巴胺本身加重右心的耗氧量，这时是否会出现右心衰竭而至全心衰？理论而言无法排除却又无法确定！但是如果右心衰，血氧的改善如何解释？
矛盾三：是否该导尿？第一次导尿为全血，14小时未尿！80MG速尿毫无作用！但是导尿的后果确实证明了严重！不导尿的话左心衰无法得到改善！
感觉一句话：横竖都是死啊！我真是特别矛盾啊！

这是我实习期间的遇到的最典型病例，大家讨论一下

类似这种病例我也管过好多个.
可是你不用也不行啊,就如你自己所说:"横竖都是死啊！"
可是你也得要用啊
怎么用这个就要医生对这些药品有所理解了,掌握它们的用量.用法,不同剂 量作用是不同的,就如多巴胺.
小剂量时激动D1,D2受体,扩张肾,肠系膜,冠状血管.增加肾血流量和肾小球滤过率，促进排钠．稍大剂量激动B受体，并促使ＮＥ释放，抑制其摄取，能增加外周血管阻力，加强心肌收缩性．增加心输出量．大剂量时激动Ａ受体，致血管收缩，心脏后负荷增高．用于急性心衰，常作静脉滴注．
故楼主要注明多巴胺的用法和用量才可以说明上述问题所在．．．！！！！！

矛盾一：使用多巴胺的问题，多巴胺抗休克作用比较好，但是它激动B受体，使心肌耗氧量增加，对心衰毫无改善作用并加剧心衰。但不用的话又无法维持血压（硝普钠的减压作用太强了）怕无法维持器官有效的灌注。

其实硝普钠和多巴胺在心力衰竭患者同时静脉滴注,看似矛盾,但在控制心衰症状方面是较好的联用方式,硝普钠扩张外周血管的同时,也会改善冠脉血流,可以在一定程度上改善心肌缺血的症状,同时使用多巴胺,使血压维持在一个比较稳定的水平.所以两者联合应用,并不矛盾.

矛盾二：心衰作用减轻是否是假象！急性左心衰使肺动脉淤血，肺动脉压持续增高！使右心负荷加重，而且使用多巴胺本身加重右心的耗氧量，这时是否会出现右心衰竭而至全心衰？理论而言无法排除却又无法确定！但是如果右心衰，血氧的改善如何解释？

在控制心衰两组静脉补液的同时,之前曾静脉推注西地兰,西地兰静脉注射经5~30分起效,1~2小时达最大效应.那么患者心衰症状减轻正是药物起效,而不是假象.

矛盾三：是否该导尿？第一次导尿为全血，14小时未尿！80MG速尿毫无作用！但是导尿的后果确实证明了严重！不导尿的话左心衰无法得到改善！

导尿是否必要值得探讨.患者入院时怀疑肾脏占位,并见肉眼血尿.肾脏恶性肿瘤往往容易出现大量肉眼血尿,有的学者称为洗肉水样.
本病例中强心,利尿是控制心衰发作的主要治疗方案,但应该考虑患者入院后的整个补液量是否满足患者的生理需要量?患者神志清醒的前提下,如果无尿路梗阻等因素,是否需要导尿?
如果出现比较明显的水钠潴留,而患者又不能主动排便,或神志不清时需要导尿等措施,也可通过CRRT减轻容量负荷.