2008\08\21\内科查房记录

2008年8月21日内科查房记录
(一)12床，XXX，男，72岁，住院号4986，因腹胀双腹伴双下肢浮肿1月入院，查T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP105/60mmHg，消瘦，腹部隆起，肝胁下2cm可触及，移动性浊音(+)，双下肢水肿。血常规：WBC3.4×109/L，RBC3.15×1012/L，pt84×109/L，血生化：AFP590.10 ng/ml，ALT1021u/L，ALP3801u/L，AST1841u/L，GGT881u/L，
AMY1171u/L。
CT示：①肝内巨大占位病变；②胆囊结石、胆囊炎；③右肾囊肿。B超示：①肝弥漫性病变，结节性肝癌；②腹腔积液。医嘱予以5%葡萄糖250ml，丹参粉针800mg静滴，Qd活血化瘀，复合维生素B，益肝灵胶囊护肝，安体舒通利尿消肿。目前诊断明确，对老年消瘦患者，肝功能明显受损，伴明显腹水，不宜行介入治疗，治疗以姑息治疗为主。
1、中药丹参、消癌平抗肿瘤治疗。2、对症治疗：护肝，减轻患者腹胀、水肿、疼痛症状。3、支持免疫治疗（干扰素、黄芪注、输血、升白细胞）。4、预防感染。5、防治并发症（预防门脉高压引起的消化道出血，肝破裂出血）。6、其它（西米替丁）等。
一、中医中药：丹参抑制肝癌细胞生长，诱导癌细胞分化，在肝癌治疗中确能使患者症状减轻及体征消失或减轻，使癌肿缩小，增强抗癌药物疗效，并缓解癌性疼痛，降低门静脉高压，而且丹参对肝癌有一定预防作用。至于丹参是否有促进肿瘤转移的作用，意见不一致，尚待临床专家进一步研究与证实。
        消癌平（乌骨藤提取物）含沙可士丁，多糖艾物碱及炙苷等，抗肿瘤。适用于消化道肿瘤及晚期恶性肿瘤。用于治疗肝癌，80ml+5%GS500ml，静滴，Qd，30天一疗程。
        也可用华蟾素、去甲斑蝥素、复方蟾酥片。
二、对症治疗：①针对患者腹胀，应用十味安消胶囊和消化酶，改善腹胀症状。②针对腹水限制水钠的摄入，应用利尿药。目前主张螺内酯和呋塞米联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱。使用螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg:40mg。开始用螺内酯25ml,po Qid，数天后加用呋塞米20mg，po，Bid，效果不明显，可逐渐按比例加大剂量，最大剂量为400mg/d的螺内酯和160mg/d的呋塞米，利尿治疗以每一天体重减轻不超过0.5kg为宜，注意防止肝性脑病、肝肾综合征的发生。③护肝治疗，采用多种维生素，水飞蓟素片。④癌性止痛，应用止痛剂。
三、支持免疫治疗，应用干扰素、白介素IL-2，中药黄芪注扶正固本，通过激活体内杀伤细胞起攻击肿瘤细胞的作用。血细胞少可少量多次输入新鲜血或给予成份输血，给予升白细胞药。
四、肿瘤患者对白细胞低于正常，在WBC＜3.0×109/L时可预防使用抗生素。原则上宜选针对性强的窄谱抗菌药，禁用第三代头孢，禁联合用药。选用头孢拉定不含钠，对老年人水肿患者较安全。但如并发自发性腹膜炎和败血症后，则应选用主要针对G-杆菌并兼顾G+球菌的抗菌药物如氨苄西林、头孢曲松或氟喹诺酮类等，选择2-3种联合应用，强调早期足量和联合应用。
五、防治并发症的治疗，可长期服用普萘洛尔、单硝酸异山梨酯等降低门静脉压力，防治上消化道出血。
六、其他：①西咪替丁0.2 PO Qd可抑制肝癌生长，延缓癌转移。②静滴促肝细胞生长素80-120mg/d能增强肝巨噬细胞功能，防止肠道内毒素对肝细胞的损害，同时促进肝细胞自身的再生和修复，抑制肿瘤坏死因子的活性，具抗癌作用。
(二)18床，贺元XXX，44岁，因一氧化碳中毒后5月，头晕乏力伴肌张力高1月入院。查T36.4℃，P68次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。UR：PRO+BID+2 MT+2，镜检：WBC+/HP，RBC2-5/HP。医嘱予以5%葡萄糖250ml血塞通0.5静滴，改善微循环，5%葡萄糖250ml胞二磷胆碱0.75静滴，改善脑细胞代谢，增加脑血流量。VB1、VB12穴位注射，营养神经。患者长期体内留置导尿管，泌尿系有感染。行0.9%生理盐水500ml，庆大霉素16万u，每日行膀胱冲洗防治感染。目前治疗①强调康复治疗，行针灸、推拿、按摩加强功能锻炼。②应用钙离子拮抗剂尼莫地平增加脑血流量，营养脑神经。同时应用外周神经营养药弥可保等或神经节苷脂、鼠神经生长因子促进神经细胞的恢复。③防治泌尿系感染，可应用氟喹诺酮类药口服或静滴，同时多饮水。体内留置导尿管，长期行庆大霉素膀胱冲洗，将全身用抗生素局部外用，易产生耐受性，增加ADR的发生。不适长期使用，疗程以不超过7-10天为宜，同时要注意插管引起体内深部真菌感染的高危因素。
       
        临   床  药   学   室
        黎  春  晖
二OO八年八月二十一日整理

防治泌尿系感染，可应用氟喹诺酮类药口服或静滴，同时多饮水。体内留置导尿管，长期行庆大霉素膀胱冲洗，将全身用抗生素局部外用，易产生耐受性，增加ADR的发生。不适长期使用，疗程以不超过7-10天为宜，同时要注意插管引起体内深部真菌感染的高危因素。
氟喹诺酮类药口服或静滴预防泌尿系感染不符合48号文件?

老年晚期肝癌患者以对症治疗为主，旨在延长生存时间、提高生活质量。目前患者腹胀症状应考虑与大量腹水造成的器官压迫有关，并不是单纯的消化道功能性病变，因此给此类患者应用各类助消化药都不能从根本上解除其症状。如果该例患者无介入治疗指征，那么对于肝癌晚期的恶性腹腔积液，不管是腹腔内灌注还是全身化疗，临床观察都未见满意疗效。该例患者治疗中的当务之急是对症治疗进行腹腔穿刺引流，以减轻其腹胀症状（今后可能会发展为呼吸短促、胸闷）。从楼主的详细记录中我认为可补充药学监护如下：
1.        营养支持治疗：晚期肿瘤为严重消耗性疾病，兼之严重肝功不全时会出现复杂的营养素代谢改变：如白蛋白合成减少造成的低蛋白血症就是造成腹水的重要原因。因此应关注该例患者的营养支持药物治疗：脂肪乳的用量及滴速，氨基酸的种类选择，白蛋白的使用时机（强烈要求楼主上传该患者的白蛋白水平）。
2.        监测凝血功能：肝脏是多种凝血因子合成的部位，当出现肝实质破坏时，血小板减少及DIC均常见。该患者的血象显示血小板（PT我想是PLT）已出现减少，如非化疗所致，应考虑患者已出现凝血功能障碍，建议上传患者的凝血指标。如有必要应补充维生素K 及相关凝血因子。
3.        肿瘤患者的预防性抗感染治疗：卫生部抗菌药物指导原则中指出肿瘤患者不宜预防性使用抗感染药物。但该患者存在I度骨髓抑制（请问患者此前是否进行过化疗？），根据MASCC-危险评分系统，对于存在粒缺并发热高危风险的患者（患者NEUT值？）抗生素药物的抗菌谱应尽可能覆盖所有可疑病原体。周际昌的《肿瘤内科治疗学》也指出肿瘤患者的抗感染药物宜选用覆盖G+和G-菌的两联方案。
       感谢楼主上传病例，希望能给予追踪报道。

谁有查房记录呢能发点给我吗