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谢谢反老师提供的课件！
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心血管介入治疗的时机、方式等等技术上有较高的要求，临床治疗决策上要求临床医师具备丰富的临床经验和循证医学思路，即使高年资的临床医师在治疗决策选择上也往往不会绝对的把握，且并非所有的证据结论均为一致。
课件里提到的几个循证医学试验只罗列出数据，没有给出相对明确的结论，经过查询进一步的资料，试对课件做补充说明如下：
1) 11项随机临床试验的荟萃分析，对于稳定型心绞痛患者，介入治疗和药物保守治疗在随访期间病死率、心脏死亡或心肌梗死、非致死性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术或需再次经皮冠状动脉介入治疗均无统计学意义的差异。
2) 直接PCI比溶栓治疗优越吗？
1. 23项关于在AMI PTCA和溶栓治疗对比研究的综合分析(7739病例)：
4-6周短期临床结果：死亡/再梗死/中风P＜0.0001；6-18月远期临床结果：死亡/再梗死/中风P＜0.0001；
结论：PTCA可能优于溶栓。
3) PTCA和支架治疗AMI的比较(Stent-PAMI试验）
ZWOLLE、Stent-PAMI和CADILLAC等随机试验比较了直接置入支架与直接经皮冠脉腔内成形术(PTCA)的效果,
结论：常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管血运重建方面优于直接PTCA。
4) .AMI急诊介入治疗中血小板IIb/IIIa阻断剂的作用(CADILLAC试验)，结论：有益
ADMIRAL和CADILLAC、ISAR-Ⅱ试验对血小板IIb/IIIa阻断剂药物在AMI急诊PCI中的作用进行了评价，表明可显著降低30天和6个月的联合终点（死亡、心肌梗死和血运重建）的发生率。鉴于以上临床试验结论，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂目前在国外已被广泛用于PCI围术期，ACC/AHA 2002年3月指南指出，对ACS推荐行PCI者，除使用阿斯匹林和肝素外，还应使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅰ类A级证据）。
5) 易化PCI比直接PCI好吗？
1. 直接PCI和易化PCI比较（ASSENT-4 PCI 研究）
结论：不一致，倾向于易化PCI并不优于直接PCI，甚至有增加出血等不良事件的风险。
ADMIRAL、TIMI-14、GUSTO-V、SPEED等试验结果显示，易化PCI提高术前TIMI3级率，有降低死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血运重建（TVR）等复合终点发生率的趋势。
然而，2006年发表在Lancet杂志上的二篇文章得出不同结论。其中ASSENT-4研究旨在比较全量替奈普酶易化PCI与直接PCI在STEMI患 者中的疗效。研究拟入选4000例患者，但由于易化PCI组住院期间死亡率显著高于直接PCI组，被数据与安全监督委员会提前终止。与直接PCI组相比， 易化PCI组主要终点事件发生率、住院期间脑卒中发生率显著增高。在另一篇文章中，Keeley等对17项易化PCI研究（包括ASSENT-4）进行荟 萃分析，结果显示虽然易化PCI组术前冠状动脉TIMI3级率明显高于直接PCI组，但两组术后TIMI3级率无显著差别。与直接PCI组相比，易化 PCI组死亡率、非致命性再次心肌梗死率、TVR率和严重出血发生率更高.
因此,Keeley等认为，与直接PCI相比，易化PCI未显示出任何优势，不宜在随机对照试验外应用，尤其不应使用溶栓药物易化PCI。在 ESC2007年会上FINESSE研究结果公布，同样显示易化PCI相比直接CPI，在90天死亡、因心衰入院、心源性休克和因室颤心肺复苏等主要终点 事件发生率上无显着差异，而出血风险增加。PCI指南只推荐低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时采用易化PCI策略(Ⅱb类/B)。
2. 直接PCI和院前溶栓比较（CAPTIM试验）
结论：发病时间短（3小时以内），溶栓与PCI无差异或优于PCI；发病时间长，宜转院行PCI。
急性心梗转院进行PCI的适应证是：存在溶栓禁忌，梗死面积较大；溶栓失败，发病在12小时内；有心源性休克，发病在36小时内；没有溶栓禁忌，时间窗以内。
PRAGUE1+2试验，共转运626例病人，转运距离5～120公里，共死亡2例，转运期间共5例VF0.8% 。亚组分析显示，当病人发病 时间少于3小时，在当地溶栓与转院PCI的结果没有差异，但当发病时间在3～12小时之间，溶栓与PCI组30天时的死亡率有显著差异。因此，转院PCI 是安全、可行的。
中性结果：CAPTIM试验对比直接PCI与入院前溶栓治疗STEMI的疗效，这是一项多中心随机临床试验，入选发病2小时内的心梗患者，终点为死亡、非致命性再梗死和卒中的联合发生率。结果显示，在30天时，除需要补救性PCI方面有显著差异外，其他终点均无显著差异。随访1年，休克和死亡发生率也无显著差异。若 发病在2小时内，当地溶栓的效果要好于转院PCI。
3. 在等待PCI前半量溶栓是否有益？（PACT试验）
结论：半量溶栓可能效果较好。
PACT试验比较了直接PTCA和半量阿替普酶(alteplase)联合PTCA的效果。随着操作者经验的积累和支架的应用，这种策略的安全性得到证 实，中风和大出血在两组间的差异无显著性。两组的早期左室功能相似，早期恢复血流的重要性再次被证实。到达导管室时血管已开通且TIMI 3级血流患者，或溶栓治疗后1小时内通过PCI开通血管且达TIMI 3级血流患者康复后射血分数(LVEF)增加至62．4%～62．5% ，而延迟恢复TIMI3级血流的患者为58% (P=0．0001)。
4.早期应用血小板IIb/IIIa拮抗剂替若非班的易化PCI是否比导管室用更好？（ON-TIME试验）
结论：早期应用血小板IIb/IIIa拮抗剂替若非班的易化PCI比导管室用可能更好。
ON—TIME试验探讨了GPⅡb／Ⅲa受体抑制剂(替罗非班)易化PCI的给药时机。251例AMI患者随机进入院前给药组，256例进入导管室给药 组。前组的给药一球囊时间平均为59分钟，后组为15分钟。结果显示早给药组有43%的患者在球囊扩张前达到TIMI 2～3级血流，明显高于晚给药组(34%，P=0．04)。另外，首次造影的结果显示，后组中32%的患者有冠状动脉内血栓的证据，高于前组 (25%，P=0．06)。
5. Abciximab作为急诊PCI的辅助用药是否有益?(ADMIRAL试验)
结论：有益
ADMIRAL试验评价了直接PCI前应用阿昔单抗的效果(n=300)，结果显示接受阿昔单抗治疗的患者在PCI前达到TIMI 3级血流的比 例显著提高(16．8% VS 5．4% ；P=0．01)，6个月随访结果相似(94．3% VS 82．8% ；P=0．04)。阿昔单抗组在30天的联合终点(死亡，再梗死，紧急靶血管重建)显著低于对照组(6．0% VS 14．6% ；P=0．01)。
ADMIRAL和CADILLAC、ISAR-Ⅱ试验对该类药物在AMI急诊PCI中的作用进行了评价，表明可显著降低30天和6个月的联合终点（死亡、心肌梗死和血运重建）的发生率。鉴于以上临床试验结论，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂目前在国外已被广泛用于PCI围术期，ACC/AHA 2002年3月指南指出，对ACS推荐行PCI者，除使用阿斯匹林和肝素外，还应使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅰ类A级证据）。
6）溶栓治疗失败后是介入治疗还是保守治疗？
1.溶栓失败后补救性PTCA和保守治疗的比较（RESCUE 试验）
结论：溶栓失败后宜行补救性PTCA.
Nallamothu等报告,若就诊-开始球囊扩张(door-to-balloon) 时间较就诊-开始溶栓治疗(door-to-needle)时间延迟超过60分钟,与溶栓相比,直接PCI并不能降低死亡率。在胸痛发作3小时内,可选择 溶栓,PRAGUE-2和CAPTIM试验都证实,在3小时内,两种再灌注策略在减少梗死面积和降低死亡率方面是相似的。在症状发生后3~12小时内,直 接PCI效果明显优于溶栓。在胸痛症状发作3小时内选择直接PCI而不是溶栓的主要原因是预防卒中。当患者12小时内出现胸痛症状而医院无PCI条件,且 为溶栓禁忌证时,应该立即转院到有PCI条件的医院,因为PCI是迅速开通梗死相关血管的唯一办法。DANAMI-2试验证实,尽管转运时间有明显的延 长,但转院行直接PCI与溶栓相比在临床上可获得明显的益处。根据RESCUE试验结果,对溶栓治疗后临床判断冠脉未再通、且仍有缺血症状者,特别是发病 时间较早及高危患者应行急诊冠脉造影,若梗塞相关动脉呈TIMI 0~1级灌注,应尽快进行补救性PCI。
2. 溶栓后6小时内IRA支架和择期支架术的比较（SIAM III）
结论：尚需更多的随机研究证实PCI时机，目前证据支持溶栓治疗后应该常规进行早期PCI。
来自英国的Carlo di Mario报告了STEMI患者在溶栓治疗后立即转运行PCI的CARESS研究结果。研究入选来自波兰、意大利和法国的600例患者,随机分为溶栓后立 即转运行PCI组和继续药物治疗的保守组,若保守组90分钟后仍有持续ST段抬高、胸痛或血流动力学不稳定者则行转运PCI。30天结果显示,立即转运组 的死亡和心肌梗死(MI)联合终点发生率为4.1%,而保守组为11.1%(P<0.001),前者平均住院时间7天,短于后者的9天 (P<0.001)。该研究结果进一步证实了以往的研究包括CRACIA-1、SIAM-3和CAPITAL-MI的结论,支持溶栓治疗后应该常规进行早期PCI。不过,讨论者Freek Verheugt指出,尚需随机研究来确定,PCI应该在溶栓后 2.5小时(CARESS研究)还是等到17个小时后(GRACIA研究)进行。
7）择期PCI
对于溶栓治疗再通的患者，为减少心绞痛发作，当其冠脉内存在严重的固定性狭窄，往往需要进行择期PCI。对于起病超过24小时的患者，如病情稳定也可择期行PCI。 |
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