2007年第1期药讯，摘录内容较多，为如何办好药讯多谢各位批评指正、提供宝贵意见。

本期要目
★抗菌药物信息
各类手术最易引起的病原菌及预防用抗生素的选择
★药学进展
调节血脂药的分类概述与合理使用
★调剂与临床
1.常见的错误服药方法
2.常用镇咳药物
3.“巴曲亭”和“巴曲酶”的区别

内部资料
抗菌药物信息
各类手术最易引起的病原菌及预防用抗生素的选择
（摘选自中山大学 肿瘤防治中心《抗菌药物临床应用管理》）
1.考虑因素：需考虑常见病原菌、切口类别、病人有无易感因素，原则上应选择广谱、高效、能覆盖大多数病原菌的抗菌药物。
2.选择因素：
①头颈、血管、四肢软组织等，主要感染原为葡萄球菌，一般首选第一代头孢。
②进入腹部、盆腔脏器的手术，主要感染原为革兰氏阴性杆菌，多用第二、三代头孢。
③下消化道、妇科、经口咽部粘膜的头颈手术，有厌氧菌感染，需同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，多选用二、三代头孢＋针对厌氧菌的甲硝唑或同时具有抗厌氧菌的哌拉西林。
④肝、胆系统手术，针对药动学特点，可考虑选择在肝、胆组织或胆汁中有较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。
⑤青霉素过敏不宜选用头孢时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对阴性杆菌可选用氨曲南。
⑥一般不主张把氨基糖苷、万古霉素作为预防用药。
⑦经验治疗中：
β-内酰胺类杀菌作用有时间依赖型，用药间隔时间不能太长，中度：q8h，重度：q4h。
喹诺酮类或氨基糖苷类：杀菌作用浓度依赖型，具较长的抗菌效应，集中给药更为合理。
⑧重症感染：“重拳出击，全面覆盖”：第三、四代头孢、添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素、喹诺酮类、碳青霉烯类。
药学进展
调节血脂药的分类概述与合理使用
摘选自2006年1月心血管疾病合理用药专家圆桌会议纪要
    动脉粥样硬化的病因与病理复杂与年龄增加、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖症等因素有关粥样斑块中的脂质主要来自血浆，因此，脂质代谢紊乱所致的高脂血症与动脉粥样硬化的发生有着重要的关系。
    高脂血症一般分为5型6类，即1)I型(外源性高TG血症):TG非常高，Ch正常 2) II型(自发性家族高Ch血症):IIa型Ch显著增高，TG正常；IIb型Ch 显著增高, TG稍高；( 3) III型 (高Ch 血及高TG 血症: Ch及TG均增高；(4) IV型(内源性高TG血症):TG 显著增高,Ch正常或稍高；(5) V型(混合型TG血症):TG很高, Ch稍高。其中IV型和II型(IIa和II b)较多见。
调节血脂药的分类
    目前临床上应用调血脂药可分为:1.影响Ch和TG代谢药；2.影响Ch及胆酸吸收药；3.羟甲戊二酰酶还原酶抑制剂；4.多烯脂肪酸类药；此外钙通道阻滞剂，亦具有调整血脂代谢的作用。
1.影响Ch和TG代谢药
    按化学结构可分为烟酸类和苯氧酸类
    (1)烟酸类(Nicotinic Acid):大剂量烟酸能使VLDL-ch和TG浓度下降,1日一4日起效，血浆TG浓度可降20%一50%,下降程度与用药前血脂水平有关。长期用药LDL-ch和Ch水平也能降低。与考来烯胺合用降LDL- ch作用加强，其降脂作用可能是由于减少肝脏合成VLDL-ch从而抑制脂肪分解，使释放入血中的游离脂肪酸减少继而抑制肝脏TG的合成。此外还有抑制血小板与扩张血管作用也可使HDL-ch浓度增高。
    烟酸类可用高脂血症以及混合型高脂血症，也用于心肌梗死，不良反应有皮肤潮红、瘙痒等，此由皮肤血管扩张所致，服药前30分钟用阿司匹林可以减轻。胃肠刺激症如恶心、呕吐、腹泻较常见。大剂量可引起血糖升高、尿酸增加、肝功能异常。包括：烟酸肌醇酯、阿昔莫司。
    (2)苯氧酸类(Phenoxyl Acid):能抑制肝脏Ch和TG的合成，增加Ch分泌并从粪便中排出，及增加循环中TG的清除，主要用于II 、III 、IV型高脂蛋白血症。常见不良反应有恶心、呕吐、食欲不振,AST升高、性功能障碍等。包括有氯贝丁酯、利贝特、克利贝特、吉非罗齐、环丙贝特、非诺贝特、益多酯、苯扎贝特、双贝特、苄氯贝特。
2.影响Ch及胆酸吸收的药物
本类药是一类阴离子交换树脂，服后与肠道的胆酸结合阻碍后者吸收入血，使血中胆酸量减少，结果促使血中胆固醇向胆酸转化，因而降低血Ch。主要不良反应是引起脂肪吸收不良，应适当补充维生素A ,D ,K及钙盐。剂量过大时有胃部不适、呕吐、便秘、腹泻、食欲不振、腹胀、肌肉痉挛等不良反应。常用药有考来烯胺、考来替泊、地维烯胺。
3.HMG-CoA还原酶抑制剂
    3-羟基一3一甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂最旱从真菌培养液中提取的能抑制肝脏合成胆固醇的限速酶HMG-CoA还原酶活性从而阻断HMG-CoA向甲基二羟戊酸转化，使肝内胆固醇合成减少。由于肝内胆固醇含量下降可解除对LDL受体基因抑制使LDL-ch受体合成增加，从而使血浆中LDL-ch大量被摄入肝脏，血浆LDL- ch降低，由于肝脏胆固醇减少使vLDL-ch合成减少。IIMG- CoA还原酶抑制剂的发现是20世纪8O年代降血脂药的一项重大突破成为当前治疗高Ch 症的首选药，也被药理学界赞誉为“现代医药史上的奇迹”直接降低LDL-ch、TC和TG水平
    IIMG- CoA还原酶抑制剂可划分为3代：第1代为发酵方法由曲霉培养液中分离得到的天然化合物，如辛伐他汀、洛伐他汀；第2代是以人工对消旋体进行改造的半合成物如阿伐他汀、；第3代是全合成化合物，如氟伐他汀、西立伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀。本类药对原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症, III型高脂蛋白血症及糖尿病性、肾性高脂血症均为首选药。HMGL-coA抑制调血脂强度的顺序为: 西立伐他丁>阿伐他丁>氟伐他丁>辛伐他丁>洛伐他丁>普伐他丁。（西立伐他丁已撤市）
4.多烯脂肪酸类
    很多植物油和鱼油含有大量不饱和脂肪酸，其在体内能与Ch结合成酯，促使Ch降解为胆酸而排泄，有降低血浆中Ch的作用，亦可以降低TG含录，从而维持血脂代谢的平衡，防止Ch在血管壁上的沉积，临床常用于高脂蛋白血症，动脉粥样硬化症的预防及治疗，不良反应较少，主要为消化道不适，常用药有亚油酸、月见草油等
5.其他抗动脉粥样硬化药
    普罗布考可降低血浆中VLDL-ch 、LDL-ch.目前发现还有抗氧化作用和延迟动脉粥样硬化斑块形成作用，被认为是最有希望的预防动脉粥样硬化药。口服吸收差，餐后服用能增加吸收。
    吡卡酯抗动脉粥样硬化作用与抗缓激肽作用有关，它能使动脉硬化过程的进展明显减慢，并能产生预防作用，能使主动脉和粗大血管内动脉硬化斑数量和大下均有所减少，还有一定的抗血小板聚集作用但比双香豆素等弱。
    泛硫乙胺为泛酸类似物，但更近似辅酶A，可改善脂质代谢，降低血Ch 、TG、.VLDL-ch 、LDL-ch、升高HDL-ch，其降脂作用温和、持久、副作用小，可与其他降脂药合用。
2. 2调节血脂药的合理应用
   注意少食Ch、高糖、高脂食物，进食富含不饱和脂方酸的植物油，控制食量、清淡饮食；积极治疗相关疾病如高血压、糖尿病、肥胖、禁烟，加强体力活动，避免精神紧张等。
    ( 1)作为膳食治疗的补充，可考虑使用调节血脂药，降血脂药虽然很多，但没有一种对所有脂质紊乱均有效，对脂质的各组成的调节或廓清均有一定的侧重。下列药物的主要作用可供参考:
①        主要降低Ch药:苯扎贝特、益多脂、普罗布考
②        主要降低TG药: 氯贝丁酯、吉非罗齐、非诺贝特、益多酯、苯扎贝特；
③        减少VLDL- ch .LDL- ch合成药：烟酸、吉非罗齐、阿昔莫司、普罗布考；
④        增加VLDL-ch分解药: 氯贝丁酯、辛伐他汀；
⑤        增加LDL-ch分解药:考来烯胺、考来替泊、辛伐他汀、洛伐他汀;
⑥        增加HDL- ch水平药:苯扎贝特、阿昔莫司；
⑦        阻止脂质在血管内膜浸润和沉积的药: 吡卡酯、泛硫乙胺。
   （2)定期检查血脂，根扼疗效调整用药的剂量或更换品种
    (3)定期检查有关安全的指标，如AST、.ALT、血钙、碱性.磷酸酶、CPK水平，如有异常应考虑是否需减量或停药，并对异常指标跟踪观察。
    ( 4)提倡联合用药，对显著增高的脂血症和家族性杂合型高Ch血症者，单一用药调节血脂疗效不理想，提倡2种-3种作用机制不同的药少（用如影响胆固醇及胆汁酸吸收药+HMG- CoA还原酶抑制剂或三者同时合并应用使各药的剂量减少，降脂的幅度大，但需要提示，各药对肝脏代谢酶的相互作用，减少不良反应事件
   ( 5)联合用药宜慎重，在治疗剂量下与对细胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)有明显抑制的环抱素、依曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、HIV蛋白酶抑制剂、抗抑郁药，奈法唑酮等合用能显著增加HMG- CoA还原酶抑制剂的血浆水平，尤其不宜与吉非罗齐、烟酸合用。
    ( 6)应用IIMG- CoA还原酶抑制剂治疗初始宜从小剂量起，并将肌病的危险性告之患者叮嘱及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。
    (7)对有急性严重症状提示为肌病者(CPK水平高于上限10倍并出现肌痛症者)，或有横纹肌炎继发肾衰的危险因素 (如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫)者应停用HMG- CoA还原酶抑制剂。
    (8)提倡晚间服药，肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效，同时定期检查血脂水平根据疗效调整用药的剂量或更换品种。
调剂与临床
1.常见的错误服药方法
（1）.将胶囊制剂剥开服用，比较常见的是家长将药粉倒出来给儿童服用。某些胶囊属于控缓释药物，在人的肠胃里慢慢释放剂量，使药物作用持久，体内药物浓度均衡。若倒出来吃，破坏了原药设计，影响药品疗效；也有些药物在胃中易被破坏或对胃有较强刺激性，常制成肠溶胶囊，以确保胶囊到达十二指肠内才溶解，如把这种胶囊剥开吞服，会降低甚至失去药效，并增加对胃的刺激性，甚至引起胃出血。
（2）.将糖衣片压碎服用。这种方法经常被家长们采用，他们认为，将药片捻碎不仅方便给孩子灌药，而且还利于孩子吸收。然而糖衣一旦破裂，便失去了特定保护、遮味、隔离等作用，不但会降低疗效，还会使患者感到有苦、腥臭等不良味道。如果长期这样服用，势必对胃黏膜产生较强的刺激作用，出现恶心、呕吐，甚至胃出血，特别是儿童和老人以及胃病患者，用这种方法服药更不安全。
（3）.将口服改外用。有些人将甲硝唑片、制霉菌素片等放置于阴道内，用于治疗阴道滴虫或霉菌感染，其实口服制剂很难在阴道中释放崩解，所以疗效甚微，甚至还会出现不良反应。
（4）.针剂改口服。有些人害怕疼痛不愿注射，或认为针剂质量高、疗效会更好，所以将葡萄糖注射液等直接喝进肚子，如低糖患者直接喝高糖针剂。其实这样会影响药效发挥，因为针剂直接进入人体，一般剂量要比口服小，在胃中被胃液腐蚀，药效会大打折扣；还有由于针剂中含有的附加剂，对胃肠有刺激，容易造成不良反应。
   （5）.含片改口服。有的人嫌含片麻烦，时间长作用慢，便一吞了之，这样做根本没有达到服药的目的。如将硝酸甘油片含于舌下，药片能在唾液中迅速溶解、扩散，经口腔黏膜毛细血管吸收直接进入血液，2—3分钟即可奏效，但如果将其口服，不但吸收慢，还会被胃液破坏，使其功效大大降低。再比如治疗咽喉肿痛的含片，含服的方法能直接对咽喉局部发挥作用，口服药效也会大大减慢和降低。
（6）.为了掩盖药物的不良气味而用牛奶、饮料、茶吃药，这些液体都含有特殊的成分，容易降低药物的疗效。茶水中含有咖啡因、茶碱等物质，属于偏碱性的水溶液，用来送药会与某些药物发生化学反应；果汁是酸性的水溶液，可使许多药提前溶解，不利于胃肠道的吸收。牛奶中含有较多的无机盐成分如钙、铁、磷等，含钙量尤其高，这些成分可与某些药物发生作用而影响药物的吸收，甚至产生毒副作用。另外，还有人服中药时随意加糖，但由于中药的化学成分比较复杂，一些中药可能会与糖的某些成分发生反应而影响疗效。要想得到最好的药物疗效，应做到口服药要用白开水送服。
    2.常用镇咳药物
（摘选自《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组2005年编写）
    咳嗽为一种防御性反射活动，有利于清除呼吸道分泌物，轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。
    一般根据其药理作用机制，将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。
    （一）中枢性镇咳药
    该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。
1.依赖性镇咳药:l)可待因:直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用。可用于几各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15-30 mg ,每天量可为30-90mg. ( 2)福尔可定:作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。口服每次5-10mg。   
2.非依赖性镇咳药 1)右美沙芬：日前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有木品。口服每次15-30mg,每天3-4次。（ 2）喷托维林：国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg,每天3次。( 3)右啡烷：右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。
    （二）外周性镇咳药
    这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。
    1.苯丙派林:非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20～40mg,每天3次。
    2．莫吉司坦:非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。
    3．那可丁:为阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当。口服每次15～30mg，每天3一4次。
3.“巴曲亭”和和“巴曲酶”的区别
巴曲酶（batroxobin）是世界卫生组织对毒蛇bothrops atrox（枪蝰、大具窍蝮蛇、矛头蛇）中所含的纤维蛋白原促凝蛋白酶所命名的通用名。这类毒蛇有5个亚种蛇毒。其中一种亚种巴西矛头蝮蛇（Bothrops atrox）蛇毒中分离到的巴曲酶具有促凝血特性，也曾命名为巴曲酶，目前通用名为血凝酶，其商品（专利）名为立止血(Repilase)，国产为巴曲亭；另一亚种Bothrops moojeni蛇毒分离到的巴曲酶具有去纤维蛋白原作用，名为降纤酶(Defibase)，也曾命名为巴曲酶，如日本东菱精纯克栓酶。他们在分子量、电泳特性、生化特点、作用等方面均不相同，必须相区别的是降纤酶也曾称为巴曲酶,但作用与血凝酶迥异,应当心混淆。

只要有心，日后必有为！大胆往前走！！